Por unanimidade, a 6ª câmara Cível do TJ/PE manteve decisão que obrigou plano de saúde a cobrir integralmente tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com TEA – transtorno do espectro autista.
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O plano de saúde havia se recusado a custear o tratamento necessário ao paciente, que incluía terapias especializadas, como hidroterapia, musicoterapia e equoterapia.
Em ação judicial, a família argumentou que a negativa prejudicava o desenvolvimento da criança, que não conseguia realizar o tratamento adequado na rede credenciada oferecida pela seguradora.
Em 1ª instância, o juízo da 12ª vara Cível de Recife/PE condenou o plano da saúde ao custeio integral do tratamento em clínica particular, caso não houvesse prestadores credenciados aptos a oferecer o tratamento adequado. Além disso, o convênio foi condenado a indenizar o menor de idade em R$ 6 mil, por danos morais, devido à negativa de cobertura.
O plano de saúde recorreu da sentença. Alegou que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo e que a negativa não era abusiva, já que a responsabilidade pelo tratamento domiciliar e escolar seria da família e do Estado. Também alegou possuir rede credenciada capaz de atender às necessidades da criança.
Ao analisar o recurso, o desembargador Gabriel Cavalcanti Filho destacou que o entendimento pacificado pelo tribunal, por meio do IAC 0018952-81.2019.8.17.90000, e decisões do STJ, consolidaram a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir tratamentos para pessoas com TEA, nos moldes prescritos pelos médicos assistentes.
Ainda segundo o relator, ficou demonstrada a falha na prestação de serviços por parte da seguradora, que não apresentou prestadores qualificados para realizar o tratamento necessário.
Diante dessa inaptidão e da recusa indevida da cobertura, o tribunal manteve a obrigação de custear o tratamento em clínica particular e reafirmou o dever de reembolso integral.
Quanto à indenização por danos morais, o desembargador destacou que a negativa de cobertura gerou angústia e sofrimento à família, o que justifica o valor arbitrado.
O escritório Albuquerque Pinto Advogados atuou pelo paciente.
- Processo: 0009081-51.2024.8.17.9000
Veja o acórdão.