Plano de saúde deve fornecer medicamento via spray nasal a paciente com transtorno de personalidade e depressão que já tentou 10 tratamentos diferentes. A sentença foi proferida pela juíza de Direito Andréia Florêncio Berto, da 7ª vara Cível de Jacarepaguá/RJ, que considerou abusiva a cláusula que exclui a cobertura de medicamentos para melhor desempenho de tratamentos.
Consta nos autos que a paciente, após sofrer uma tentativa de estupro, foi diagnosticada com depressão e transtorno de personalidade borderline. Mesmo após os tratamentos médicos recomendados, a paciente atentou contra a própria vida, sendo indicado pelo médico o medicamento Spravato.
No entanto, o plano de saúde negou o fornecimento da medicação, alegando que o remédio não possui cobertura obrigatória de acordo com o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e por não haver previsão contratual.
Ao avaliar o caso, a juíza aplicou o entendimento na Súmula 340 do TJ/RJ, de que "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano".
Dessa forma, a magistrada ressaltou que a operadora não pode se eximir de cumprir o contrato, considerando que a lista da ANS, que inclui certos procedimentos, serve como um guia para a cobertura que o plano deve oferecer.
“Não é crível que se ignore a indicação feita pelo médico que assiste e prescreve o tratamento visando à tentativa de controlar a doença.”
Ainda na decisão, a juíza considerou que a paciente já realizou mais de 10 tratamentos diferentes sem sucesso, o que mostra a extrema necessidade da utilização da medicação para controle da doença, conforme informado pelo médico.
“É de se frisar, ainda, que o réu não informou qualquer outro tipo de tratamento não realizado pela autora, que conste no rol da ANS, e que possua os mesmos efeitos daquele prescrito pelo médico que assiste à autora.”
Assim, a magistrada manteve a decisão liminar para que a operadora forneça o medicamento indicado, além de determinar que a paciente seja indenizada em R$ 8 mil por danos morais.
O escritório Telésforo & Saboia Advogados atua pela paciente.
- Processo: 0840509-05.2023.8.19.0203
Veja a sentença.