Saúde
TJ/RS - Prazo de carência em plano de saúde não pode ser exigido em parto de urgência
Histórico
A autora da ação era beneficiária do plano de saúde Unimed. Rescindido o contrato de trabalho, contratou o mesmo plano mediante convênio junto à sua nova empresa.
Quando estava na 38ª semana de gestação, a autora sofreu uma queda, colocando em risco de morte o feto. Foi submetida a uma cesariana de urgência, antes do tempo marcado para o final da gestação, porém, não havia cumprido o prazo de carência do plano para esse tipo de procedimento.
A Unimed se negou a cobrir os gastos com o parto alegando falta de cumprimento do contrato. Explicou que o prazo de carência nessas situações é de 300 dias. No entanto, a autora afirmou que, segundo o Manual de Orientação fornecido pela Unimed, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24h.
A autora ingressou na Justiça pedindo o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares com o parto.
Sentença
O juiz de Direito Luiz Augusto Guimarães de Souza, da 10ª vara Cível da comarca de Porto Alegre, condenou a Unimed ao ressarcimento das despesas com a cesárea da autora da ação.
Na sentença, o magistrado afirmou que o CDC (clique aqui) determina que os contratos que regulam as relações de consumo devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor. Destacou ainda que o próprio pacto securitário descreve o que se entende pela terminologia urgência, incluindo na definição os eventos obstétricos.
Além da cobertura integral das despesas médicas da autora, a Unimed foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 1 mil, corrigidos pelo IGP-M e acrescidos de juros de 1% ao mês.
Apelação
No recurso ao TJ, a Unimed alegou que o prazo de carência contratual deve ser respeitado e que o estado de saúde em que se encontrava a demandante, em razão de sua queda, não produz imediata inaplicabilidade do período carencial.
O desembargador relator, Jorge Luiz Lopes do Canto, negou provimento ao apelo confirmando a sentença.
Em sua decisão, o magistrado destacou que mesmo que se considere a existência de nova contratação, diante do pequeno lapso temporal entre os contratos firmados com a Unimed, trata-se de situação de urgência/emergência, em que o prazo de carência é de 24h. Verificado o caráter de emergência exigido no momento da internação da parte autora, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que o atendimento deste interregno de tempo importaria a submeter o beneficiário a desnecessário risco de morte, explicou Jorge Luiz Lopes do Canto.
A votação, unânime, teve participação dos desembargadores Gelson Rolim Stocker e Isabel Dias Almeida.
-
Processo : 70043185727 - clique aqui.
Veja abaixo a íntegra do acórdão.
_______
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. EVENTO OBSTÉTRICO. DESCABIMENTO. CIRURGIA. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N.º 9.656/98.
1. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora do plano de saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.
2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Súmula n. 469 do STJ.
3. Verificado o caráter emergencial do procedimento a ser realizado pela parte segurada, como amplamente demonstrado no processo, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado. Inteligência dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656 de 1998.
4. Necessidade se assegurar um tratamento condigno e de acordo com as necessidades clínicas prementes da parte segurada.
Negado provimento ao apelo e ao agravo retido.
APELAÇÃO CÍVEL
QUINTA CÂMARA CÍVEL
Nº 70043185727
COMARCA DE PORTO ALEGRE
UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP TRABALHO MEDICO LTDA
APELANTE
LUCIANA PALMERIM SCHORN TROMBETTA
APELADO
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao apelo e ao agravo de instrumento.
Custas na forma da lei.
Participaram do julgamento, além do signatário (Presidente), os eminentes Senhores DES. GELSON ROLIM STOCKER E DES.ª ISABEL DIAS ALMEIDA.
Porto Alegre, 29 de junho de 2011.
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO,
Relator.
I-RELATÓRIO
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO (RELATOR)
Trata-se de apelação interposta por UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela, proposta por LUCIANA PALMERIN SCHORN TROMBETTA.
Na decisão atacada (fls. 103-104) foi julgado procedente o pedido formulado, condenada a seguradora demandada a cobrir integralmente as despesas relativas ao procedimento obstétrico da autora.
Em suas razões recursais (fls. 106-110) em preliminar, a demandada requereu o conhecimento e provimento do agravo retido interposto.
No mérito, assegurou que há prazo de carência contratual a ser respeitado, bem como que não restou demonstrado que o caso de tratava de uma emergência.
Sinalou que o estado de saúde em que se encontrada a demandante em razão de sua queda não produz imediata inaplicabilidade do período carencial. Pleiteou a reforma da decisão singular.
Contra-razões às fls. 114-120, os autos foram remetidos a esta Corte.
Registro que foi observado o disposto nos artigos 549, 551 e 552 do CPC, tendo em vista a adoção do sistema informatizado.
É o relatório.
II- VOTOS
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO (RELATOR)
Admissibilidade e objeto dos recursos
Os recursos intentados objetivam a reforma da sentença de primeiro grau, versando a causa sobre a existência de cobertura de plano de saúde.
Os pressupostos processuais foram atendidos, utilizado o recurso cabível, há interesse e legitimidade para recorrer, é tempestivo e foi devidamente preparado (fl. 111), inexistindo fato impeditivo do direito recursal, noticiado nos autos.
Assim, verificados os pressupostos legais, conheço do recurso intentado para o exame das questões suscitadas.
Quanto ao agravo retido interposto contra decisão que antecipou os efeitos da tutela, este se confunde com o mérito e com ele será analisado.
Mérito do recurso em exame
O contrato em tela foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o ressarcimento para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva consubstanciada no evento danoso previsto contratualmente, cuja obrigação do segurado é o pagamento do prêmio devido e de prestar as informações necessárias para a avaliação do risco. Em contrapartida a seguradora ou o plano de saúde deve informar as garantias dadas e pagar a indenização devida no lapso de tempo estipulado, condições gerais estas previstas no art. 757 e seguintes do Código Civil.
Ressalte-se que os pressupostos do contrato de seguro saúde são a cobertura de evento futuro e incerto capaz de gerar dano ao segurado, cuja mutualidade está consubstanciada na reparação imediata do prejuízo sofrido, ante a transferência do encargo de suportar este risco para a seguradora. Permeadas estas condições pelo elemento essencial deste tipo de pacto, qual seja, a boa-fé, nos termos do art. 422 da atual legislação civil, caracterizado pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelas partes e cumprimento das obrigações avençadas.
Saliente-se que presentes as condições precitadas, deve ser feito o pagamento da obrigação assumida pela seguradora nos limites contratados e condições acordadas, desonerando-se aquela de satisfazer a obrigação assumida apenas na hipótese de comprovado o dolo ou má-fé do segurado para a implementação do risco, a fim de obter a referida indenização ou ressarcimento das despesas.
Sobre o assunto em foco é oportuno trazer à baila os ensinamentos de Cavalieri Filho, ao lecionar que:
Três são os elementos essenciais do seguro - o risco, a mutualidade e a boa-fé -, elementos, estes, que formam o tripé do seguro, uma verdadeira, “trilogia”, uma espécie de santíssima trindade.
Risco é perigo, é possibilidade de dano decorrente de acontecimento futuro e possível, mas que não depende da vontade das partes. Por ser o elemento material do seguro, a sua base fática, é possível afirmar que onde não houver risco não haverá seguro. As pessoas fazem seguro, em qualquer das suas modalidades - seguro de vida, seguro de saúde, seguro de automóveis etc. -, porque estão expostas a risco.
(...)
Em apertada síntese, seguro é contrato pelo qual o segurador, mediante o recebimento de um prêmio, assume perante o segurado a obrigação de pagar-lhe uma determina indenização, prevista no contrato, caso o risco a que está sujeito se materialize em um sinistro. Segurador e segurado negociam as conseqüências econômicas do risco, mediante a obrigação do segurador de repará-las.
Assim, o elemento volitivo supracitado gera o agravamento do risco estipulado, resultando no desequilíbrio da relação contratual, onde a seguradora de saúde receberá um prêmio inferior à condição de perigo de dano garantida, em desconformidade com o avençado, nos termos do art. 768 da lei civil. Portanto, para que esta situação ocorra, deve haver intenção do segurado ou beneficiário do referido plano de saúde, não bastando mera negligência ou imprudência deste.
De outro lado, é preciso consignar que os serviços securitários estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, dispondo aquele diploma legal em seu art. 3º, § 2º, o seguinte:
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
§ 1° (...)
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
Dessa forma, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes a essa espécie de seguro, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro ofertada pela empresa seguradora de saúde, consubstanciada no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço.
Assim, aplica-se a lei consumerista a relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Ademais, releva ponderar que o contrato de seguro ou plano de saúde é basicamente um acordo de transferência da titularidade dos prejuízos econômicos decorrentes da materialização do sinistro, onde aquele que toma a posição de garantidor (seguradora) se obriga ao pagamento de um valor em pecúnia ao segurado, a fim de ressarcir as despesas médicas deste, caso o sinistro relativo à saúde do mesmo venha a se perpetrar.
Portanto, é indispensável nesse tipo de avença, a confiança mútua, ou seja, a segurança de ambas as partes, no que tange ao cumprimento do pactuado.
No caso em exame, releva ponderar que a parte demandante foi beneficiária do plano de saúde da UNIMED até 30.04.2009, data da rescisão do contrato de trabalho mantido com a SESC e, a partir de 15.05.2009, contratou o plano de saúde demandado mediante convênio junto ao Grêmio Futebol Porto Alegrense.
Dessa forma, mesmo que se considere a existência de nova contratação, diante do pequeno lapso temporal entre os contratos firmados com a UNIMED, é oportuno destacar que se trata de situação de urgência/emergência, em que o prazo de carência é apenas de 24 horas.
No caso em exame, consoante guia de solicitação de internação assinada pela médica assistente da autora, Dra. Lucia Paczko Bozko (fl. 16), restou evidenciado o caráter emergencial do procedimento a ser realizado, haja vista que o feto, como 38 semanas, apresentava a posição pélvica, sendo indicado o procedimento cesário.
Nessa seara, cumpre salientar o conceito de urgência previsto no Manual de Orientação fornecido pela ré (fls. 56-57):
Urgência: estado físico ou psíquico decorrente de evento súbito, imprevisto e inesperado, apto a causar danos físicos ou psíquicos inescusáveis ao usuário em virtude de acidentes pessoais ou complicações decorrentes da gestação, conforme declaração inequívoca de médico assistente. (grifo meu)
Assim, no que diz respeito ao prazo de carência para a cobertura de eventos obstétricos, cumpre destacar que embora inexista qualquer irregularidade na fixação de períodos de carência em planos de saúde, em se tratado de casos de emergência, o prazo em comento passa a ser de 24 horas, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656, in verbis:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Além disso, a mesma legislação estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, como no procedimento realizado pela parte autora, in verbis:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Portanto, injustificada a recusa da demandada com base em ausência de implementação do período de carência contratual, tendo em vista que o prazo pactuado resta afastado diante da necessidade de atendimento emergencial ao beneficiário do contrato.
Assim, verificado o caráter de emergência exigido no momento da internação da parte autora, como demonstrado no processo, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que o atendimento deste interregno de tempo importaria a submeter o beneficiário a desnecessário risco de morte. A jurisprudência está consolidada nesse sentido, tendo deixado assim assentado:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO (HORMONIOTERAPIA). COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA DO PLANO CONTRATADO. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE SEGUIMENTO LIMINAR AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, NA FORMA DO ART. 557, CAPUT, DO CPC. Comprovada a emergência e a necessidade de realização de procedimento médico (hormonioterapia), o prazo de carência a ser observado é de apenas 24 horas, consoante o disposto na lei nº 9.656/98. Nulas as cláusulas contratuais de que dispõem de modo contrário. AGRAVO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO LIMINARMENTE. (Agravo de Instrumento Nº 70024497356, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Liege Puricelli Pires, Julgado em 28/05/2008).
AÇÃO MONITÓRIA. COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES. 1. Mostra-se indevida a cobrança de despesas hospitalares promovida contra o responsável e contra o paciente cujo tratamento estava integralmente coberto por plano de saúde do qual é beneficiário. 2. A carência máxima admitida para tratamentos de casos de emergência - que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente ¿ é de vinte e quatro horas (art. 12, V, ¿c¿, da Lei n. 9.656/1998). APELO DOS EMBARGANTES PROVIDO. APELO DA DENUNCIADA DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70022585335, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Paulo Sérgio Scarparo, Julgado em 23/01/2008).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL - CABERGS. PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO IMPLEMENTADO. CESARIANA. INDICAÇÃO MÉDICA POR SE TRATAR DE FETO COM APRESENTAÇÃO PÉLVICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA. COBERTURA DEVIDA. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ¿A¿, E 35-C, DA LEI Nº 9.656/98. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO, POR MAIORIA. (Apelação Cível Nº 70019459585, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 13/12/2007).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO COM NEFRITE (COMPROMETIMENTO RENAL). QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO FIRMADO NO ANO DE 1996, COM POSTERIOR MIGRAÇÃO PARA NOVO CONTRATO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. PRAZO DE CARÊNCIA. RISCO DE MORTE ATESTADO NOS AUTOS. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 35-C E 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI 9.656/98, ALTERADA PELA MEDIDA PROVISÓRIA 2.177-44/01. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70017083122, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Osvaldo Stefanello, Julgado em 01/11/2007).
Assim, deve ser mantida integralmente a sentença de primeiro grau, tendo em vista que o atendimento foi realizado em caráter emergencial.
III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao apelo e ao agravo retido, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os provimentos emanados daquela e razões de decidir, inclusive no que tange à fixação do ônus da sucumbência.
DES. GELSON ROLIM STOCKER (REVISOR) - De acordo com o(a) Relator(a).
DES.ª ISABEL DIAS ALMEIDA - De acordo com o(a) Relator(a).
DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO - Presidente - Apelação Cível nº 70043185727, Comarca de Porto Alegre: "NEGARAM PROVIMENTO AO APELO E AO AGRAVO RETIDO. UNÂNIME."
Julgador(a) de 1º Grau: LUIZ AUGUSTO GUIMARAES DE SOUZA
_____________
______
-
22/2/11 - STJ - Unimed deve pagar prótese de platina a paciente mesmo sem previsão contratual - clique aqui.
-
8/1/11 - STF - Ressarcimento ao SUS por atendimento de pacientes de planos de saúde é tema de repercussão geral - clique aqui.
-
29/9/10 - SP - Liminar obriga Plano de Saúde a custear cirurgia de redução de estômago - clique aqui.
-
21/10/10 - O cancelamento do plano de saúde sem prévia notificação ao consumidor é ilegal - clique aqui.
-
2/9/10 - Obesidade x plano de saúde: retirada de excesso de pele também faz parte do tratamento - clique aqui.
-
11/2/10 - Remissão: a manobra dos planos de saúde que prejudica o consumidor da terceira idade - clique aqui.
-
27/1/10 - A exclusividade na relação entre médicos e operadoras de planos de saúde - clique aqui.
___________