Operadora de plano de saúde deverá indenizar gestante por danos morais devido à não disponibilização de enfermeiro obstetra e à ausência de reembolso das despesas com o profissional contratado por ela. A sentença foi proferida pela juíza de Direito Maria José França, do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís/MA.
A beneficiária, que estava gestante com parto previsto para dezembro de 2023, entrou em contato com a operadora do plano de saúde em outubro do mesmo ano, solicitando um enfermeiro obstetra para acompanhamento e consultas, conforme recomendação médica.
A operadora informou que não havia profissionais credenciados nessa modalidade em sua região, mas posteriormente autorizou o reembolso integral das despesas.
Assim, ela contratou uma enfermeira obstetra por conta própria, mas ao solicitar o reembolso das despesas em janeiro, teve o pedido negado pela operadora, mesmo após enviar toda a documentação exigida.
Diante disso, ingressou na Justiça solicitando a condenação da operadora ao pagamento do reembolso integral e uma indenização por danos morais.
Em sua contestação, a operadora alegou que o reembolso solicitado pela autora se referia a despesas domiciliares e que suas regras preveem reembolso apenas para serviços prestados em ambiente hospitalar.
Argumentou ainda que as regras de reembolso são sempre parciais, exceto em casos de insuficiência de rede, autorização extracontratual e decisões judiciais, e que a autora não apresentou comprovante de pagamento válido.
A juíza destacou a determinação da ANS que exige que operadoras de planos de saúde disponibilizem enfermeiros obstétricos no acompanhamento do trabalho de parto e parto, sem especificar se a assistência deve ser hospitalar ou domiciliar.
Com base nessa regulamentação, a magistrada concluiu que a operadora não pode restringir o direito ao acompanhamento obstétrico, devendo restituir as despesas comprovadas pela autora.
A sentença determinou que a operadora reembolsasse à autora o valor de R$ 2 mil pelas despesas com a enfermeira obstetra, além de condená-la ao pagamento de R$ 4 mil por danos morais, considerando a falha na prestação de serviços e o transtorno causado à gestante.
O tribunal não informou o número do processo.