Plano de saúde deverá cobrir medicamento e aplicação de botox a beneficiária diagnosticada com enxaqueca crônica, além de reembolsar R$ 20 mil de parte do tratamento custeado por ela. O juiz de Direito Guilherme Duran Depieri, da 10ª vara Cível de Santo Amaro/SP considerou que, sendo a única maneira de solucionar o problema de saúde da paciente, o plano deve custear mesmo que o tratamento esteja fora da lista de cobertura da ANS.
Consta da sentença que a beneficiária foi diagnosticada, desde os 15 anos, com enxaqueca crônica, apresentando dores de cabeça diárias que geram náuseas e vômitos.
Como todos os tratamentos farmacológicos não trouxeram resultados, o médico recomendou a aplicação, por profissional de saúde, de botox e de um medicamento para a prevenção de enxaqueca.
O plano negou a cobertura e o reembolso das três primeiras sessões de aplicação, sob o argumento de que a prescrição médica não estaria coberta pelo rol da ANS.
Ao julgar o caso, o magistrado entendeu que, conforme art. 10, §13º, da lei 9.656/98, o rol da ANS é exemplificativo e procedimentos que não estejam previstos, mas que sejam recomendados por médicos, devem ser cobertos.
Ademais, o juiz afirma em sentença que se tratando de situação emergencial, o atendimento é indispensável tento em vista risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
“No caso dos autos, a lesão irreparável à paciente decorre claramente da indicação expressa, pelo médico, do caráter incapacitante, severo e ininterrupto das dores de cabeça por ela sofridas, a impedir o desenvolvimento dos atos da vida civil, como desempenho de trabalho e estudo”, completou o juiz.
Ao final, determinou que o plano cubra com o tratamento, o qual deve ser feito a cada três meses, até o tempo necessário para a integral recuperação da paciente. Também dispôs que o plano reembolse R$ 20 mil, gastos pela beneficiária com as primeiras aplicações.
O escritório Lopes & Giorno Advogados representou a beneficiária.
Veja a sentença.
- Processo: 1041967-02.2023.8.26.0002