Decisões da Justiça de SP determinaram que autistas tenham seus tratamentos cobertos pelos planos de saúde. As fundamentações das negativas das empresas variavam entre disponibilidade da rede credenciada, rol da ANS e limite do contrato.
Cobertura contratual
Um paciente autista buscou a Justiça para que a associação de assistência a saúde fosse compelida ao dever de cobertura contratual em relação ao tratamento completo necessário ao menor. O pedido acrescentava, ainda, que fosse liberada sessões fora da rede credenciada.
Para o julgador, juiz de Direito Alexandre Bucci, a conclusão razoável e técnica a que se chega é aquela no sentido de que a empresa deve custear o tratamento necessário, a ser realizado somente no ambiente clínico, em rede credenciada ou por reembolso efetivado nos limites do contrato.
Diante disso, condenou o plano a custear os tratamentos indicados no relatório médico.
- Processo: 1047705-70.2020.8.26.0100
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Rede conveniada
Um menor, representado por sua genitora, alegou que é autista e e lhe foi indicado, por médico especialista, acompanhamento multidisciplinar, regular e frequente com acompanhante terapêutico individual em escola regular, psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.
Contudo, que ao solicitar o referido tratamento ao seu plano de saúde houve a recusa injustificada da empresa. A operadora apresentou contestação sustentando que possui rede conveniada para os tratamentos, desde que dentro do limite de terapias previsto no contrato e dentro dos métodos convencionais.
Ao analisar o caso, a juíza de Direito Thania Pereira Teixeira De Carvalho Cardin ressaltou que o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento prescrito pelo médico, desde que a doença esteja coberta na apólice, não lhe competindo decidir quanto ao tratamento mais adequado ao paciente.
Assim, determinou que a empresa efetue a cobertura dos tratamentos.
- Processo: 1025453-73.2020.8.26.0100
Veja a decisão.
Rol de coberturas
Ao ajuizar ação em face de plano de saúde, paciente autista sustentou que a empresa não apresenta profissionais capacitados a prestar os serviços necessários, na região em que é domiciliada e que teve de recorrer a outra clínica não credenciada.
A magistrada salientou que a empresa não se encontra obrigada a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias. Todavia, deve indicar tratamento adequado à doença dentre aqueles previstos no referido rol.
No caso, a juíza considerou que o plano de saúde não indicou qual seria a alternativa de tratamento, com supedâneo no rol, igualmente adequado a combater a doença que lhe aflige, a afastar sua obrigação de cobertura.
Diante disso, determinou que a empresa custeie os tratamentos.
- Processo: 1054626-79.2019.8.26.0100
Confira a decisão.
Os processos tiveram a atuação do escritório Rubens Amaral Bergamini Sociedade de Advogados.
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