Planos de saúde são condenados a cobrir tratamento para autismo

Planos de saúde deverão cobrir tratamento especializado a crianças portadoras de autismo. Assim determinou a Justiça de SP em diferentes decisões, condenando, ainda, a empresa a indenizar por danos morais devido à negativa de tratamento e reembolsar os custos.

(Imagem: Unsplash)

Planos de saúde são condenados a cobrir tratamento para autismo.(Imagem: Unsplash)

Tratamento especializado

O menor, representado por sua genitora, alegou que é portador de transtorno do espectro autista e necessita de tratamento acompanhamento médico tratamento especializado pelo método ABA. O plano de saúde, por sua vez, sustentou que as especificações do tratamento não constam no rol da ANS e que o contrato entre as partes não determina a cobertura.

O juízo de primeiro grau determinou a obrigação da operadora em custear o tratamento, com acompanhamento que promova psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia comportamental, em rede credenciada, conforme prescrição médica e, inexistindo profissionais, o reembolso integral do valor pago.

A empresa interpôs recurso aduzindo que não é responsável pelo custeio dos tratamentos não tradicionais. O menor sustentou a ocorrência de danos morais e majoração dos honorários para 20%.

Em decisão monocrática, o relator, José Rubens Queiroz Gomes, considerou que a recusa de cobertura, além de colocar em risco a saúde do menor, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento.

Assim, arbitrou a indenização por danos morais em R$ 10 mil e majorando os honorários para 15%. A 7ª câmara de Direito Privado do TJ/SP rejeitou embargos e manteve a decisão monocrática.

Processo: 1043755-53.2020.8.26.0100

Veja o acórdão.

Terapia multiprofissional

A mãe ajuizou ação suscitando que o filho foi diagnosticado com síndrome do espectro do autismo e foi indicado pelo médico acompanhamento multidisciplinar, mas, ao buscar o fornecimento dos tratamentos, recebeu informação verbal de que o plano de saúde não cobriria por não constarem no rol da ANS.

O plano de saúde afirmou a inexistência de previsão de cobertura para terapias por métodos específicos, tal qual a terapia multiprofissional com metodologia diferenciada prescrita no relatório médico, pois não prevista no contrato ou na lei.

O juiz Dimitrios Zarvos Varellis, no entanto, deu razão ao paciente e condenou a operadora de saúde à obrigação de fazer consistente no custeio de atendimento médico de que necessita a criança.

"Os tratamentos serão realizados em rede credenciada ou por reembolso efetivado nos limites do contrato (valor pago por sessão) e, somente na ausência de estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento multidisciplinar poderá o requerente realizá-los fora da rede credenciada, mediante pagamento direto ao prestador de serviço ou reembolso integral."

Processo: 1069674-44.2020.8.26.0100

Veja a sentença.

Terapia ocupacional e fonoaudiologia

Em mais uma ação contra o plano de saúde, a mãe de um menino portador do espectro do autismo alegou que a operadora está restringindo o acesso da criança à terapia ocupacional e fonoaudiologia, necessários ao tratamento. Além disso, a empresa se nega a custear as sessões com psicólogo ao argumento de não possuir profissional credenciado especializado em crianças.

O juiz Claudio Luis Pavao considerou que o objetivo do contrato entre as partes é a assistência médico-hospitalar, devendo a operadora fornecer os meios para tentar restabelecer, se valendo dos meios técnicos disponíveis, a saúde do paciente.

Para o julgador, é abusiva a limitação que obrigou o paciente a pagar do próprio bolso por sessões. Assim, condenou a operadora a custear ilimitadamente as sessões de psicologia, fonoaudiologia e de terapia ocupacional necessitadas pela criança, bem como reembolsar os valores já pagos.