Plano de saúde
Consumidor deve ficar atento a reembolso de honorários médicos
A cobertura das despesas hospitalares e o reembolso de honorários pagos a médicos particulares não credenciados geram dúvidas nos consumidores quando o assunto são os planos de saúde.
A advogada Estela do Amaral Alcântara Tolezani, do escritório Vilhena Silva Sociedade de Advogados, conta que ação de cliente contra operadora de plano de saúde negou, com base em uma cláusula de restrição, com conteúdo de difícil compreensão, a cobertura das despesas hospitalares e o reembolso dos honorários médicos. A cláusula citada prevê limitação da cobertura e não inclui as despesas com o instrumentador cirúrgico.
A causídica pediu cobertura da operadora sob alegação de que esta não apresentou os critérios utilizados para a elaboração dos cálculos, indicando apenas o valor final a ser reembolsado.
Devido à ausência de informação clara e precisa sobre as limitações, o TJ/SP determinou a cobertura das despesas hospitalares e o reembolso integral dos honorários médicos e de seus auxiliares, pois considerou os critérios utilizados de difícil compreensão para o consumidor, vulnerando assim o artigo 54, parágrafo 4º, da lei 8.078/90. Além disso, ressaltou que as cláusulas limitativas devem ser expressas e redigidas com destaque para não gerar dúvidas posteriores.
A advogada ressaltou que todas as informações prestadas pelos planos de saúde devem ser dadas de forma adequada e eficiente, ou seja, de modo que sejam entendidas pelo consumidor. Somente dessa forma o CDC não será infringido.
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Processo: 0110578-41.2011.8.26.0100
Leia abaixo a íntegra do acórdão.
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PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2012.0000007246
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0110578-41.2011.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ITAUSEG SAÚDE S/A sendo apelado C.A.C.
ACORDAM, em 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUÍS FRANCISCO AGUILAR CORTEZ (Presidente sem voto), ALVARO PASSOS E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 17 de janeiro de 2012.
Flavio Abramovici
RELATOR
Comarca: Capital – Foro Central – 27ª Vara Cível
Apelante: Itauseg Saúde S/A.
Apelado: C.A.C.
MM. Juiz da causa: Vitor Frederico Kümpel
COBERTURA DAS DESPESAS HOSPITALARES E REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DESCABIDA A RECUSA AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS (E DE SEUS AUXILIARES), POIS ABUSIVA A CLÁUSULA DE RESTRIÇÃO CONTEÚDO DE DIFÍCIL COMPREENSÃO QUE, INSERIDO EM CONTRATO DE ADESÃO, CONTRARIA A PREVISÃO DO ARTIGO 54, PARÁGRAFO 4º, DA LEI NÚMERO 8.078/90 SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO
Voto nº 817
Trata-se de Apelação interposta pela Requerida contra a sentença prolatada pelo I. Magistrado Vitor Frederico Kümpel (fls. 109/115), que julgou procedente a ação e condenou a Requerida a reembolsar integralmente ao Autor os valores despendidos com os honorários médicos apontados a fls. 46 (valor de R$ 20.400,00), e à “integral cobertura do valor integral das despesas médicas junto ao Hospital Sírio Libanês, mediante pagamento direto àquele nosocômio, sem que o autor proceda a exibição de qualquer outro documento além daqueles que já constam destes autos”. Ao depois, a decisão de fls. 126 determinou que a Requerida efetuasse o imediato pagamento ao Hospital dos valores relativos ao procedimento cirúrgico. Alega que a cláusula contratual que prevê limitação da cobertura não é abusiva e que, por isso, o reembolso dos valores despendidos com os honorários médicos deve limitar-se à quantia de R$ 5.532,78, e que as despesas com instrumentador cirúrgico não têm cobertura técnica (fls. 127/135).
Contrarrazões em fls. 146/155.
É a síntese.
Correta a sentença, que é mantida.
A Requerida insurge-se contra a cobertura integral do valor dos honorários médicos e dos auxiliares, apresentando cálculos com base nas cláusulas quinta e sexta do contrato (fls. 85/88), que estipulam a limitação dos honorários médicos e de seus auxiliares, e adotam como base a “Unidade de Reembolso de Seguro Itaú”.
Os critérios utilizados são de difícil compreensão para o consumidor comum, o que vulnera o artigo 54, parágrafo 4º, da Lei número 8.078/90.
Ademais, a Requerida não indicou, na contestação e na apelação, os critérios utilizados para a elaboração dos cálculos, indicando apenas o valor final devido.
A cláusula quinta prevê limitação do reembolso dos gastos com os auxiliares dos médicos, categoria em que se insere o instrumentador. Assim, os mesmos motivos que determinam a cobertura dos honorários médicos, determinam sejam integralmente custeados os honorários dos auxiliares.
Além disso, anoto que as cláusulas limitativas de direito devem ser expressas, e redigidas com destaque. Ora, não há cláusula contratual que exclua os honorários do instrumentador cirúrgico das despesas acobertadas pelo plano: portanto, devida a cobertura.
Quanto ao mais, com fulcro no artigo 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça, adoto também os fundamentos da sentença do I.
Magistrado Vitor Frederico Kümpel.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
FLAVIO ABRAMOVICI
Relator
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