Beneficiários
OAB/SP faz alerta sobre resoluções da ANS
A Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/SP está disponibilizando comentários sobre resolução normativa nº 167 (clique aqui), da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, publicada em 10 de janeiro, e que amplia a cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde.
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Leia a seguir os principais tópicos das mudanças.
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Início da vigência: a nova cobertura será obrigatória a partir de 2 de abril de 2008, quando todos os planos novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) e os adaptados deverão estar adequados à resolução.
Essa medida valerá para todos os contratos ?
Pela resolução da ANS vale apenas para os contratos novos - todos os contratos estabelecidos antes do dia 2 de janeiro de 1999 são considerados contratos antigos e os adaptados, conforme a Lei nº 9.656/98.
Meu contrato é antigo, terei estas coberturas ?
Os contratos antigos e os não adaptados, não estão protegidos pela Lei dos Planos de Saúde, mas sim pelo Código de Defesa do Consumidor e, portanto não podem ter excluídos procedimentos necessários à assistência à saúde, em que pese a ANS insistir em não regulamentar estes contratos. Como a resolução exclui estes contratos, na negativa, caberá ao consumidor pleitear judicialmente a cobertura.
O que é o rol de procedimentos e eventos em saúde ?
É a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratada pelo consumidor.
Por que houve esta ampliação do rol de procedimentos ?
Diante das novas evidências médico científicas, o rol estava desatualizado há mais de três anos.
Qual a política que norteou a ampliação do rol ?
A visão multidisciplinar da saúde que por conseqüência requer tratamento multiprofissional para atenção integral à saúde. Agora o rol contém 2.973 procedimentos.
Principais inclusões no rol de procedimentos e eventos em saúde na ANS:
Atendimento por profissionais de saúde
Consulta/sessão de nutrição - 6 sessões por ano
Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 sessões por ano
Sessão de psicoterapia - 12 sessões por ano
Consulta/sessão de fonoaudiologia - 6 sessões por ano
Procedimentos para anticoncepção
- Inserção de DIU (inclusive o dispositivo)
- Vasectomia
- Ligadura tubária
Procedimentos cirúrgicos e invasivos
- Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc): esta técnica é menos invasiva do que as técnicas a céu aberto.
- Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida
- Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser: este procedimento evita que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após a operação de catarata
- Mamotomia: Biopsia de mama a vácuo, com um corte menor
- Tratamento cirúrgico da Epilepsia
- Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
- Transplantes autólogos de medula óssea
Exames laboratoriais (com diretriz de utilização)
- Análise de DNA para diversas doenças genéticas
- Fator V Leiden, Análise de mutação
- Hepatite B - Teste quantitativo
- Hepatite C - Genotipagem
- Hiv, Genotipagem
- Dímero D
- Mamografia digital
O meu plano vai aumentar a mensalidade ?
Nos contratos individuais/familiares há necessidade da ANS autorizar os aumentos anuais das mensalidades, porém nos contratos coletivos (a imensa maioria) a ANS é omissa, sendo que as operadoras podem alegar aumento da sinistralidade e aumentar a mensalidade. O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, afirmou que as mensalidades dos planos de saúde podem subir de 8% a 10% este ano por causa da ampliação dos serviços.
O que fazer caso o plano de saúde repasse estes custos no aumento da minha mensalidade ?
O consumidor pode discutir judicialmente o aumento, mesmo possuindo um plano coletivo, pois entendemos ser ilegal este aumento (ainda que a ANS autorize o repasse dos custos aos planos individuais/familiares), por configurar reajuste unilateral de preço, proibido pelo Código de Defesa do Consumidor, pois o consumidor não tem como saber se a ampliação do rol aumentou os custos, ademais, cabe à operadora suportar os riscos de seu negócio.
O que acontecerá se o plano de saúde descumprir as novas regras ?
Quem não cumprir as determinações da agência reguladora estará sujeito a multas, cujos valores vão de cinco mil a um milhão de reais.
Os problemas de cobertura dos consumidores acabaram ?
Não, entidades médicas, de defesa do consumidor e a própria Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/SP, consideram a ampliação tímida, pois a maior parte dos transplantes ficou fora do rol de procedimentos, não garantindo, portanto, a saúde integral dos usuários dos planos de saúde. Também continuam excluídas as coberturas dos tratamentos oriundos de acidentes do trabalho e moléstias profissionais, que não são obrigatórios nos contratos coletivos (a imensa maioria).
Quais as leis que protegem os consumidores ?
Nos contratos de planos de saúde as principais leis são: Código de Defesa do Consumidor (contratos antigos e novos) e a Lei dos Planos de Saúde (contratos novos).
Para informações adicionais, disponibilizamos abaixo, os endereços necessários.
José Eduardo Tavolieri de Oliveira
Presidente da Comissão de Defesa do Consumidor - OAB/SPKaryna Rocha Mendes da Silveira
Coordenadora G T - Serviços de Saúde
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