Operadora de saúde deve cobrir tratamento de criança com doença intestinal, por não haver tratamento compatível na rede credenciada. Assim decidiu a 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP.
Embora tenha determinado a cobertura, o colegiado limitou a R$ 150 mil a multa aplicada à empresa, para evitar enriquecimento ilícito.
Narra a autora que concebeu sua filha em 2018, em um hospital do interior de São Paulo, quando a menor apresentou problemas para se alimentar. A equipe da instituição aconselhou a transferência da criança para outro hospital da cidade com maior estrutura para atendimento.
No local, após passar por intervenções cirúrgicas, a menor foi diagnosticada com pseudo-obstrução intestinal crônica (CIPO). Em busca de melhor tratamento para a doença, os pais optaram por um novo médico na capital do Estado, que solicitou a transferência da menor para o hospital no qual atua.
Os pais do bebê conseguiram uma liminar que autorizou a cobertura, por parte da seguradora de saúde, do tratamento prescrito à criança, no hospital escolhido. Sobreveio, então, decisão que determinou a comprovação, pela ré, em 48 horas, de autorização e custeio do tratamento, sob pena de multa diária.
Em defesa, a operadora afirmou que teria estrutura suficiente para atender a criança em rede credenciada, e buscou a redução da multa.
Ao analisar o processo, a desembargadora e relatora Maria Salete Corrêa Dias observou que a operadora negou a transferência, alegando que o hospital no qual a menor estava internada poderia tratá-la. No entanto, a magistrada levou em consideração relatório do próprio hospital afirmando não ser capaz de atender adequadamente a criança. Veja trecho:
“Infelizmente NÃO dispomos de atendimento especializado em gastropediatria e realibitação intestinal em nosso serviço, sendo assim, a estrutura é deficiente para atender uma paciente de tamanha complexidade. Assim, pouco podemos acrescentar benefícios ao tratamento, sendo necessária a utilização dos serviços do Hospital Sabará, em São Paulo, onde já é feito o seguimento clínico e manejo dessa paciente.”
Dessa forma, manteve a tutela de urgência para “obrigar a requerida a autorizar o tratamento prescrito à parte autora, no hospital por ela designado, no prazo de 48 horas.”
Ademais, para evitar enriquecimento ilícito, limitou-se em R$ 150 mil a multa por descumprimento aplicada ao plano de saúde.
O escritório Nelson Wilians Advogados atua no caso.
- Processo: 2017852-37.2022.8.26.0000
Veja a decisão.