Plano de saúde que se recusou a custear tratamento prescrito pelo médico especialista e autorizou apenas procedimento diverso do indicado deverá autorizar cirurgia como o receitado. A decisão é do juiz de Direito Jefferson Felix de Melo, da 19ª vara Cível de Recife/PE, que ressaltou que não se admite interferência do convênio para esse fim, muito menos a exclusão do procedimento.
De acordo com os autos, um homem foi diagnosticado com câncer de próstata localizado, e para o tratamento do seu quadro clínico, o médico especialista indicou a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos via robótica a serem realizado no hospital da Unimed.
Entretanto, após o paciente apresentar toda documentação ao convênio através de requisição administrativa, o plano de saúde aprovou a realização de procedimento diverso do prescrito pelo médico assistente. Assim, o homem pediu a tutela de urgência para efeito de determinar que a operadora arque com os custos necessários à realização imediata do tratamento cirúrgico prescrito, bem como que garanta a internação e todo o tratamento para a plena recuperação de sua saúde.
Em decisão, o magistrado analisou como descabida a negativa do custeio do procedimento cirúrgico na forma prescrita pelo médico assistente, na medida em que o contrato estabelece a cobertura para a doença, não cabendo à operadora restringir ou limitar tratamento.
“Não pode o plano de saúde demandado prever cobertura para tratamento da moléstia que acomete o autor, como no caso, e se recusar a autorizar a realização do procedimento em si na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade.”
Ademais, o juiz reiterou que o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado a seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para esse fim, muito menos a exclusão do procedimento indicado, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.
Portanto, deferiu o pedido de tutela de urgência, e determinou que o convenio autorize e custeie no prazo de 48h o tratamento cirúrgico prescrito sob pena de multa diária de R$ 5 mil limitada ao valor da causa.
O escritório Tenorio da Silva Advocacia atua no caso.
- Processo: 0164165-61.2022.8.17.2001
Confira aqui a decisão.