Um paciente de 39 anos com um quadro de baixa acuidade visual nos dois olhos há mais de um ano foi diagnosticado com membrana neovascular subretiniana, um problema gerado por vasos sanguíneos abaixo da retina, que podem causar edemas e hemorragias e até a perda da visão. Diante do diagnóstico a equipe médica indicou a aplicação do remédio antiangiogênico Lucentis®, que precisa ser aplicado de forma intravítrea, ou seja, direto nos olhos. Cada ampola do medicamento custa mais de R$ 2,5 mil. Assim, com os custos do médico e aplicação cada sessão ficou em R$ 3,5 mil.
Pelo tratamento completo o paciente desembolsou R$ 14 mil, e o reembolso deste valor foi recusado pelo plano de saúde. No entanto, o reembolso de gastos com tratamento é uma forma de o paciente receber de volta valores pagos, que deveriam ser cobertos pelo plano. Em alguns casos, em especial quando se trata de remédios de alto custo, o pedido é negado.
Além disso, o paciente precisava dar continuidade ao tratamento e não tinha mais condições de continuar arcando com o tratamento, assim, seria necessário que o plano liberasse a cobertura das próximas aplicações previstas para completar o protocolo previsto pelo médico.
Para a advogada Fernanda Glezer Szpiz, sócia do escritório Rosenbaum Advogados Associados, especialista em Direito à Saúde e que representou o consumidor na ação, “a lei 9656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, fixa regras gerais para as empresas que operam no ramo. Nesse sentido, a depender do tipo de contrato, pode haver a previsão de reembolsos de gastos com tratamento, cuja moléstia tenha cobertura prevista em lei ou contrato”.
No entanto, a especialista que é comum os planos de saúde recusarem a cobertura, seja direta, seja através de reembolsos, para procedimentos que não estejam previstos expressamente no rol da ANS, mais especificamente no Anexo II da Resolução 465/2021 da ANS. Esse texto, por sua vez, traz os procedimentos de cobertura obrigatória com a indicação de uso.
Diante da recusa, o paciente recorreu à Justiça para conseguir a cobertura dos custos com o tratamento e obteve decisão favorável, que obrigou a empresa a custear o tratamento. A liminar manteve a mesma linha de decisões recentes dos tribunais. Assim, o que se leva em conta é que o rol da ANS fixa apenas a cobertura mínima obrigatória, ou em outras palavras, tem caráter meramente exemplificativo. Além disso, se há indicação médica e a doença é coberta, o plano não pode negar o tratamento.
Há que se ressaltar que a decisão, no entanto, passou a ter efeitos a partir do mês de janeiro de 2022. Portanto, para reaver os valores já pagos nas sessões anteriores, o autor ingressou com um novo processo. Como as duas ações eram conexas, ou seja, se fundiam no mesmo motivo e partes, foram julgadas pelo juiz que analisou a primeira.
A decisão determinou o reembolso de gastos com tratamento para a visão. Na análise do processo em que o autor pedia o reembolso de gastos com tratamento, a decisão também foi positiva. Conforme o juiz pontuou na sentença, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento por não constar no rol da ANS. Com relação ao valor da restituição, a operadora não conseguiu provar que os valores estavam acima do teto. Por isso, a decisão obrigou a devolução do total pago pelo autor mais correção e juros.
“As negativas dos planos de saúde para tratamentos cujo diagnóstico tenha cobertura por lei, são abusivas, tendo os beneficiários, na qualidade de consumidores dos serviços oferecidos pelas operadoras de saúde, o direito de pleitear em juízo tanto a cobertura direta pelo plano de saúde, como eventuais reembolsos de valores desembolsados, conforme o caso”, finaliza Fernanda Glezer Szpiz.
- Processos: 1001634-77.2021.8.26.0228 e 1002350-66.2022.8.26.0003
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