Plano de saúde que restringiu e limitou abusivamente a cobertura do tratamento de criança autista terá de pagar R$ 10 mil de danos morais. Assim decidiu o juiz de Direito Luciano Gonçalves Paes Leme, da 3ª vara Cível do Tatuapé/SP.
O autor, com três anos de idade, é autista e tem indicação médica para tratamento de reabilitação interdisciplinar/multidisciplinar baseado no método ABA/Denver. Contudo, conforme a petição inicial, a ré, com quem o menor mantém contrato de assistência à saúde, restringe e limita abusivamente a cobertura pretendida.
Inicialmente, a tutela de urgência foi deferida e o plano foi obrigado a cobrir o tratamento sem limitação de tempo, de consultas e de sessões.
No mérito, o juiz considerou que o atendimento multiprofissional deve ser coberto pelo plano de saúde, até porque, além de indicados por profissionais da área de saúde, a doença consta da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS.
“Aliás, privar o autor da plena cobertura representaria violação indireta do art. 5.º da Lei n.º 12.764/2012, de acordo com a qual ‘a pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998’."
Na avaliação do magistrado, a ré age abusivamente ao restringir e ao limitar a cobertura dos procedimentos prescritos.
“Em atenção às circunstâncias expostas, à insuficiência e à precariedade da rede credenciada/referenciada, a ré tem obrigação de cobrir, de reembolsar, sem impor qualquer limite, todas as despesas, todos os custos decorrentes do tratamento multidisciplinar acima especificado, prescrito ao autor, ainda que desenvolvido, de forma justificada, fora de sua rede credenciada/referenciada. A ré não pode, a partir de omissão, de falta que lhe é imputável, extrair proveito econômico, prevalecendo-se de limitações de sua rede e das inerentes à cláusula de reembolso.”
Logo, para o juiz, a ré também tem a obrigação de pagar as despesas não reembolsadas, que somam R$ 11.280, e indenizar pelos danos morais sofridos.
“O autor, especialmente vulnerável, em posição de fragilidade, submetido a uma situação aflitiva e angustiante, vivendo momentos de incerteza, sem as coberturas legitimamente esperadas, foi ofendido em seus direitos da personalidade, em seu direito ao sossego, em seus sentimentos próprios de autoestima e de respeitabilidade; foi afetado em seu equilíbrio psíquico e em sua estabilidade emocional.”
Assim, julgou o pedido procedente para:
I) obrigar a ré a cobrir, sem limitações de tempo, de sessões/consultas e de reembolso, as despesas médicas referentes ao tratamento de reabilitação interdisciplinar/multidisciplinar especializado em autismo prescrito ao autor, a ser realizado de maneira contínua;
II) condenar a ré a pagar ao autor, a título de reembolso, R$ 11.280;
III) condenar a ré a pagar ao autor, para compensar os danos morais causados, R$ 10 mil.
A advogada Nathália Carvalho (G.M Carvalho & Fraia Advogados) atua na causa.
- Processo: 1010251-07.2021.8.26.0008
Leia a decisão.
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