Quando se contrata um plano de saúde, é importante estar ciente dos períodosde carência contratual que precisam ser respeitados para poder usufruir da cobertura total do plano de saúde.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), carência em contratos de planos de saúde é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.
Mas você sabe qual o período de carência do seu plano? É importante verificar o contrato e ficar atento. A ANS regulamenta as operadoras de planos de saúde e estabelece um período máximo para as carências, sendo elas:
Urgências e emergências: 24 horas;
Cirurgias e exames de alta complexidade: 180 dias;
Partos a termo: 300 dias;
Em caso de doença preexistente: 24 meses.
E se você passar por uma situação em que precisa de uma cirurgia de URGÊNCIA, por exemplo?
Como se sabe, o prazo para procedimentos cirúrgicos normalmente é de 180 dias. Mas e aí? Vai ter que esperar o cumprimento do período de carência para, só então, conseguir o tratamento que necessita?
A resposta é NÃO! Logicamente não haveria como esperar e, portanto, nos casos de urgência e emergência o prazo passa a ser de apenas 24 horas da contratação do plano.
Fique atento, pois é comum as operadoras negarem o atendimento sob o argumento que o paciente não cumpriu o período de carência, ou, ainda, realizam o atendimento, mas cobram, neste caso, pela cirurgia. Porém, isso é considerado prática abusiva.
E nos casos em que houver uma situação de urgência ou emergência?
Muitas vezes os planos de saúde negam custear procedimentos, cirurgias e, até mesmo, internações, alegando que o beneficiário estaria no período de carência contratual, não autorizando o tratamento indicado pelo médico.
Ocorre que, para os casos que necessitem de atendimentos de urgência e emergência, o prazo de carência é de apenas 24 horas após a contratação do plano de saúde.
Muito embora a exigência dos planos de saúde para que os beneficiários cumpram os períodos de carência contratual esteja prevista em lei, é importante que se saiba que, em casos de urgência e emergência é assegurado ao beneficiário a integralidade do tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente após 24 horas da contratação do plano de saúde.
O que se entende por casos de urgência, seriam os resultantes de acidentes pessoais ou complicações durante a gestação. E os casos de emergência são aqueles que podem causar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.
Nesses casos, é de extrema importância que o laudo/relatório médico indique que se trata de um caso de urgência ou emergência, descrevendo a situação e os riscos e consequências para o paciente, em caso de não atendimento.
E se o plano de saúde negar a continuidade no atendimento ou haver cobrança pelos procedimentos?
A operadora do plano de saúde pode não autorizar a continuidade do atendimento ou cobertura de procedimento, alegando que o beneficiário não cumpriu o prazo de carência, ou limitar o atendimento de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de atendimento, passado esse período é imposto ao beneficiário ser transferido para a rede pública ou pagar pela continuidade do atendimento.
E assim, após a alta hospitalar, o paciente é surpreendido com cobranças de procedimentos, cirurgias e todos os custos da internação.
Porém, o Judiciário vem entendendo que essa prática é abusiva, sendo indevida a negativa dos planos de saúde de cobertura em casos de urgência e emergência, alegando carência que não seja o prazo de 24 horas, conforme estabelecido na lei 9.656/98.
Mas se ainda assim a negativa do plano de saúde persistir?
Nos casos em que há essa negativa, deve-se entrar em contato com a operadora do plano de saúde, requerendo maiores informações, devendo solicitar que a negativa de tratamento ou de cobertura seja formalizada por escrito, explicando o motivo.
Como devo proceder?
De posse da negativa do plano de saúde é preciso reunir os demais documentos que comprovem os fatos e procurar um advogado especializado em causas do Direito à Saúde. Você vai precisar reunir os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, destacando que o caso é de urgência ou emergência;
- Comprovantes das despesas médicas, com recibos, notas fiscais (para fins de reembolso, nos casos em que o paciente teve que pagar pelos procedimentos);
- Documento de identificação, carteira do plano de saúde e contrato do plano de saúde, comprovante de pagamento das três últimas mensalidades do plano;
De posse dessa documentação, é possível obrigar, através de ação judicial, com pedido liminar, o plano de saúde a fornecer o tratamento em caráter de urgência e emergência".