TJ/RN - Unimed Natal é obrigada a autorizar cirurgia em paciente

Patologia óssea

TJ/RN - Unimed Natal é obrigada a autorizar cirurgia em paciente

A Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico deve efetuar a cobertura do procedimento cirúrgico de que necessita a usuária F.C.B., possuidora de patologia óssea degenerativa articular bilateral dos joelhos, havendo a necessidade da realização de procedimento cirúrgico, mais precisamente uma artroplastia total do joelho direito. A doença foi diagnosticada após a realização de consultas médicas e exames clínicos. Como o plano de saúde se negou a cobrir o procedimento, sem nem mesmo informar o motivo, a usuária ingressou com ação na 7ª Vara Cível da Comarca de Natal, com pedido de Cumprimento de Obrigação de Fazer contra a Unimed.

Na ação, a autora pediu para que a Unimed realizasse o procedimento requisitado como tratamento para restabelecimento da sua saúde e, por fim, pediu pela condenação da empresa para que seja obrigada a autorizar a cirurgia, bem como repare os danos morais sofridos pela mesma. Sentenciando o processo, o Juízo de Primeiro Grau julgou procedente o pedido, ratificando a determinação imposta na medida liminar anteriormente concedida, ordenando o cumprimento da obrigação assumida contratualmente de pagar todas as despesas contraídas pelo tratamento da paciente, inclusive o do fornecimento de todo o material necessário nos termos pleiteados no início do processo, julgando improcedente o pedido de dano morais.

Com o deferimento da liminar em primeira instância, a Unimed recorreu com uma Apelação Cível e contestou o pedido alegando que nunca se negou a autorizar ou cobrir custos da cirurgia, mas apenas dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente, face expressa restrição contratual para cobertura, uma vez que o contrato mantido pela autora junto a empresa não foi adaptado às novas condições da legislação, o que consiste em faculdade exclusiva do contratante. Ao final, pediu para que fosse reformada a sentença de primeiro grau, para afastar a obrigação de fornecimento dos materiais. O Ministério Público opinou favoravelmente à usuária.

O relator do recurso, o juiz convocado Virgílio Fernandes de Macêdo considera que a saúde é um bem indivisível e a pessoa, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo. Todo equipamento indispensável ao sucesso da intervenção cirúrgica deve ser objeto de contrato. Não se pode excluir da cobertura estes ou aqueles itens, tratamentos ou intervenções cirúrgicas, como se o corpo humano pudesse ser mapeado, no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora.

Na análise do recurso, entendeu não merecer reforma a sentença, porque o contrato firmado entre as partes caracteriza-se como típico contrato de adesão, onde o autor aceita ou não, em bloco, as cláusulas já previamente impressas, não tendo direito de discuti-las. No caso, o contrato deve ser analisado não apenas levando-se em consideração suas disposições, mas também a ótica do risco à saúde enfrentado pela usuária, na medida em que a negativa da autorização da cirurgia teve reflexos diretos sobre bem inestimável dela, ou seja, a sua própria vida.

"Analisando o contrato celebrado entre as partes, não vislumbro a existência de limitação da obrigação do plano de saúde em cobrir apenas as despesas de cirurgia, eximindo-se do dever nos casos em que seja necessária a utilização de algum material cirúrgico. Diante disto, entendo indevida a recusa do plano de saúde em arcar com as despesas da implantação dos materiais prescrito pelo médico à autora", decide o relator.

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