STJ: Plano de saúde deve cobrir fisioterapia a criança com paralisia

A 2ª seção do STJ decidiu que plano de saúde deve cobrir fisioterapia especializada a criança com microcefalia e paralisia cerebral. A maioria do colegiado entendeu que os convênios devem cobrir todas as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e consultas com psicólogos indicadas pelo médico, sem limite de sessões ou restrição de técnica usada.

O caso

A criança, diagnosticada com microcefalia e paralisia cerebral, foi submetida a tratamentos convencionais que não resultaram em evolução significativa. Diante desse cenário, o médico responsável prescreveu o método intensivo conhecido como método PediaSuit.

O que é PediaSuit?
O método PediaSuit é uma terapia intensiva voltada para o tratamento de crianças com distúrbios neuromotores, como paralisia cerebral. O método utiliza uma combinação de exercícios físicos, fisioterapia e uma veste terapêutica (uma espécie de roupa ortopédica) chamada "suit" que ajuda a alinhar o corpo e promover a reabilitação motora. A terapia é intensiva e personalizada, com o objetivo de melhorar a coordenação, equilíbrio, força muscular e a função motora global da criança.

No entanto, o plano de saúde negou a cobertura desse tratamento, alegando que a técnica não estava prevista no rol da ANS.

O juízo de origem concedeu tutela de urgência para garantir a realização do tratamento, a fim de prevenir sequelas mais graves decorrentes da paralisia cerebral.

Contudo, decisão posterior revogou a liminar, e o tribunal apontou que as sessões do método Pedsuit não estavam incluídas no rol da ANS, o que fundamentou a negativa do plano.

Voto da relatora

Em seu voto, a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, ressaltou que, de acordo com a ANS, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir todas as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e consultas com psicólogos, quando indicadas pelo médico assistente, sem restrição de número de sessões ou da técnica utilizada.

A relatora destacou que a ausência de uma técnica específica no rol da ANS não exime a operadora de fornecer a cobertura, desde que o tratamento seja indicado pelo médico assistente e exista um profissional apto a aplicá-lo.

Nancy ainda afirmou que as operadoras de planos de saúde devem garantir o atendimento conforme prescrito pelo médico, respeitando a escolha técnica do profissional de saúde responsável pelo tratamento.

Por fim, a ministra enfatizou que o rol da ANS não define a técnica ou método a ser utilizado, cabendo ao profissional de saúde essa decisão.

Os ministros João Otávio de Noronha, Humberto Martins, Raúl Araújo, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e Moura Ribeiro acompanharam o voto da relatora.

(Imagem: Freepik)

Maioria do colegiado entendeu que o plano deve fornecer tratamento especializado a menor.(Imagem: Freepik)

Voto divergente

Em voto-vista, a ministra Isabel Gallotti entendeu que não está em discussão o direito de usuários de planos de saúde diagnosticados com transtornos neurológicos a sessões ilimitadas de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, o que já está assegurado por resoluções da ANS.

A controvérsia, segundo a ministra, se concentra na obrigatoriedade de cobertura de terapias específicas de alto custo, realizadas com vestimentas terapêuticas, por profissionais especializados que não fazem parte da rede credenciada do plano, especialmente em contratos sem livre escolha de prestador.

A ministra destacou que pareceres de entidades médicas e da própria ANS indicam que métodos como PediaSuit e Bobath, embora reconhecidos por conselhos profissionais, não apresentam evidências científicas conclusivas de eficácia superior às terapias convencionais intensivas.

Também mencionou que tais técnicas não são padronizadas no SUS e têm custo elevado, o que justificaria a não imposição de cobertura obrigatória pelos planos.

Por fim, a ministra concluiu que, sendo os métodos em questão alternativas ainda sem superioridade comprovada, e considerando os limites da rede credenciada dos planos de saúde, não há como obrigar o custeio integral por parte das operadoras.

Assim, votou por negar provimento ao recurso especial, mantendo o acórdão recorrido, que assegura apenas o direito às terapias dentro das diretrizes e limites contratuais.