STJ: Pacientes não reembolsarão planos de saúde que negaram coberturas

A 3ª turma do STJ, por unanimidade, negou recursos apresentados por dois planos de saúde em ações relacionadas à negativa de cobertura de tratamentos médicos.

No primeiro caso, uma beneficiária buscou atendimento emergencial em hospital credenciado, onde foi diagnosticada com pielonefrite, uma infecção renal grave.

A operadora do plano de saúde negou a internação sob a justificativa de que a paciente estava dentro do período de carência contratual. Diante da recusa, a beneficiária acionou a Justiça e obteve decisão liminar que obrigou a operadora a custear o tratamento.

Em 1ª instância, a 6ª vara de Relações de Consumo de Salvador/BA condenou a beneficiária ao pagamento de R$ 10.052,90, acrescidos de juros e rejeitou seu pedido de indenização por danos morais.

A paciente recorreu, e o TJ/BA reformou a sentença, julgando improcedente a cobrança do convênio e condenando a operadora ao pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais. A operadora, então, recorreu ao STJ, mas o recurso foi rejeitado.

Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, "a condenação da beneficiária à reparação do prejuízo, que é a efetivação da tutela de urgência na ação de obrigação de fazer caso à operadora do plano de saúde, é incompatível com o posterior reconhecimento [...] do direito da beneficiária à cobertura daquele tratamento médico emergencial pela operadora do plano de saúde, objeto da liminar que foi revogada".

Para ela, "o prejuízo, inicialmente suportado pela operadora, se extingue no momento em que houve a comprovação superveniente da necessidade do tratamento emergencial".

Veja o voto:

Medicamento

No segundo caso, o plano de saúde questionava a obrigatoriedade de fornecer o medicamento Harvoni a uma beneficiária.

À época do pedido judicial, o remédio não possuía registro na Anvisa, sendo autorizado apenas em dezembro de 2017.

Durante o processo, a operadora realizou dois depósitos judiciais para a aquisição do medicamento, que foram levantados pela paciente.

Posteriormente, com base no entendimento fixado pelo STJ no tema 990, o plano de saúde argumentou que deveria ser ressarcido pelo valor desembolsado, uma vez que planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa.

Em fase de cumprimento de sentença, a operadora requereu a devolução de R$ 390.432,36.

Entretanto, a decisão de 1ª instância determinou que essa questão fosse discutida em ação própria, afastando a cobrança no âmbito do cumprimento de sentença. O TJ/RJ manteve a decisão, e o STJ rejeitou o recurso do convênio.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que "fica contraditório, a cobertura era obrigatória e o plano não deu". Dessa forma, concluiu que o plano de saúde não poderia reaver os valores pagos durante a vigência da tutela antecipada.