Plano não reembolsará tratamento para depressão feito fora da rede

A juíza de Direito Brenda Azevedo Paes Barreto Teixeira, da 3ª vara Cível de Jaboatão dos Guararapes/PE, negou pedido de reembolso integral do procedimento de EMT - Estimulação Magnética Transcraniana realizado em clínica particular por beneficiário de plano de saúde. A magistrada destacou que, uma vez que o tratamento estava disponível na rede própria da seguradora, a escolha do paciente por unidade particular não gera obrigação de reembolso integral por parte da empresa.

O paciente solicitou à seguradora a cobertura de sessões de EMT após ser diagnosticado com depressão grave e transtorno de ansiedade generalizada. Após recusa do plano, deu início ao tratamento em hospital particular fora da rede credenciada, e, por isso, buscou a Justiça para que a seguradora arcasse integralmente com todos os custos.

Em sua defesa, a operadora argumentou que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Ainda, ressaltou que sua rede dispõe de clínicas credenciadas aptas para a realização, de forma que, ao optar por unidade particular, o paciente se sujeitou ao reembolso conforme limites estabelecidos em contrato.

(Imagem: Freepik)

Plano de saúde não reembolsará estimulação magnética para depressão realizada em clínica particular.(Imagem: Freepik)

Ao analisar o caso, a magistrada destacou que a EMT possui cobertura obrigatória, conforme resolução 465/21 da ANS e resolução 1.986/12 do CFM. No entanto, observou que a abordagem é realizada somente quando tentativas de tratamentos alternativos se mostrarem insuficientes, o que não restou demonstrado pelo paciente.

"Verifico que não há, nos autos, laudos adicionais que demonstrem o uso de métodos alternativos ao longo do tempo no tratamento do autor, não estando comprovada o cumprimento do art. 5°, da resolução 1.986/2012 do CFM em face a aplicação do EMT."

Além disso, ressaltou entendimento do STJ que dispõe que as operadoras podem recusar o pagamento de despesas com hospitais e médicos não credenciados, salvo em situações excepcionais, a serem avaliadas caso a caso.

"A ré somente estaria obrigada a custear os procedimentos em unidades não credenciadas caso não houvesse profissionais ou hospitais na rede aptos a realizar o tratamento ou em situações excepcionais", concluiu.

Ainda, em consulta ao CFM, a juíza verificou que o médico responsável pelo laudo que prescreveu o tratamento, apesar de assinar como psiquiatra, não tem especialização em qualquer área da medicina.

Dessa forma, expediu ofício ao Conselho Federal de Medicina do Estado para ciência do caso e negou o reembolso integral do tratamento requerido pelo paciente.

O escritório Queiroz Cavalcanti Adocacia atua pelo plano de saúde.