STJ: Plano só cobrirá psicopedagogia para TEA se realizada em clínica

A 3ª turma do STJ determinou que as operadoras de plano de saúde não têm a obrigação de custear as sessões de psicopedagogia destinadas a pessoas com TEA - Transtorno do Espectro Autista quando realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. O colegiado fundamentou sua decisão afirmando que o tratamento somente se enquadra na categoria de serviço de assistência à saúde quando praticada em ambiente clínico e sob a condução de profissionais da área da saúde.

O que é psicopedagogia?

Psicopedagogo é um profissional especializado no processo de aprendizagem e nas dificuldades que podem surgir ao longo desse processo. Sua atuação é interdisciplinar, combinando conhecimentos das áreas de psicologia e pedagogia para entender, diagnosticar e intervir em problemas de aprendizagem. O profissional trabalha com crianças, adolescentes e adultos que apresentam dificuldades ou transtornos de aprendizagem, como dislexia, TDAH, dificuldades em matemática e leitura, entre outros.

A decisão foi proferida em um caso onde um médico prescreveu a uma criança diagnosticada com TEA, por tempo indeterminado, uma série de terapias, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia. O plano de saúde recusou-se a cobrir o tratamento integralmente, o que motivou a mãe da criança a buscar reparação judicial.

Em 1ª instância, a operadora foi condenada a arcar com os custos de todas as terapias. No entanto, o TJ/SP reformou a sentença, excluindo as sessões de musicoterapia e equoterapia.

Insatisfeita, a operadora recorreu ao STJ, argumentando que também não deveria ser compelida a custear as sessões de psicopedagogia. A justificativa apresentada foi de que, além de não constar no rol de procedimentos da ANS, o procedimento possuiria caráter educacional, e não médico-hospitalar. A mãe da criança também recorreu, buscando reverter a decisão que excluiu a equoterapia e a musicoterapia, alegando a eficácia comprovada de ambas.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, reconheceu a natureza peculiar da psicopedagogia, situada na interface entre a saúde e a educação. Segundo a ministra, as sessões podem ser ministradas tanto por profissionais da educação em ambiente escolar ou domiciliar, priorizando o viés educacional, quanto por profissionais da saúde em ambiente clínico, quando a perspectiva médica é privilegiada.

No entanto, a ministra esclareceu que a psicopedagogia somente se configura como serviço de assistência à saúde passível de cobertura por plano de saúde, conforme previsto na lei 9.656/98, quando realizada em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) por profissionais da saúde. A ministra ressalvou, contudo, a possibilidade de previsão contratual específica para cobertura do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.

A relatora ainda destacou a Resolução Normativa 541/22 da ANS, que alterou a Resolução Normativa 465/21. A nova resolução revogou as diretrizes de utilização para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, eliminando as condições antes exigidas para a cobertura obrigatória.

"Dessa forma, a psicopedagogia deve ser considerada como parte integrante das sessões de psicologia, que, conforme determina a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde", afirmou a ministra. Ela ponderou, porém, que, salvo cláusula contratual que disponha de forma diversa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou quando o serviço for prestado por profissional da educação.

Em relação ao recurso interposto pela mãe da criança, a ministra Nancy Andrighi reiterou o posicionamento da ANS, que reconhece a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais do desenvolvimento. A relatora mencionou ainda a jurisprudência consolidada na 3ª turma, segundo a qual, "sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficazes de reabilitação da pessoa com deficiência, devem ser cobertas pelos planos de saúde para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista".