Plano reembolsará tratamento fora da rede dentro do limite da tabela

A companhia de seguro saúde Sul América deve reembolsar paciente apenas dentro dos limites da tabela do plano de saúde, após tratamento realizado em clínica não credenciada.

Decisão é do juiz de Direito José Alberto de Barros Freitas Filho, da A 26ª vara Cível de Recife/PE, em cumprimento de sentença, ao considerar que no processo principal havia sido determinado que o tratamento deveria ser realizado na rede credenciada da seguradora.

A paciente havia buscado reembolso pelos valores pagos em um tratamento de EMT - Estimulação Magnética Transcraniana realizado em uma clínica não credenciada pelo plano de saúde. A seguradora contestou, alegando que os valores gastos fora da rede credenciada deveriam ser reembolsados apenas nos limites da tabela do plano.

O juiz, analisando os documentos apresentados, constatou que, no processo principal, havia sido determinado que o tratamento deveria ser realizado na rede credenciada da seguradora.

A Sul América havia indicado clínica hospitalar como prestadora credenciada para a realização do tratamento, mas a paciente optou por buscar atendimento fora dessa rede.

O magistrado destacou que a seguradora não descumpriu a determinação judicial, pois apresentou evidências de que a rede credenciada estava apta a realizar o tratamento necessário. A decisão judicial reforçou que a paciente não conseguiu provar que a Sul América agiu de forma negligente.

Com base nisso, o juiz acolheu a alegação de excesso de execução apresentada pela seguradora, decidindo que o reembolso dos valores pagos será limitado à tabela do plano de saúde.

A paciente foi intimada a apresentar comprovantes de pagamento e notas fiscais organizadas, mês a mês, no prazo de 15 dias.

Contudo, o magistrado destacou que a simples apresentação das notas fiscais não demonstra o efetivo desembolso das despesas para fins de reembolso, dada a opção da exequente em não realizar o tratamento na clínica credenciada.

Os advogados Thiago Pessoa, Victor Andrada e Luciane Cardim, do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia, patrocinaram a seguradora na causa.

• Processo: 0019516-32.2024.8.17.2001

Veja a decisão.