Juiz manda plano autorizar cirurgia de paciente com fístula dural

Plano de saúde deverá custear cirurgia indicada por médico de paciente com fístula dural. Sentença foi proferida pelo juiz de Direito Flávio Vinicius Alves Cordeiro, da 1ª vara Cível de Quixadá/CE, ao entender que a operadora não tem o direito de delimitar o tipo de tratamento que o beneficiário deve seguir.

Nos autos consta que a paciente era beneficiária de um plano de saúde quando foi diagnosticada com fístula dural, com indicação médica de cirurgia para tratamento. Afirmou que o procedimento foi parcialmente negado pela operadora, sob a alegação de que a paciente não possuía cobertura para alguns materiais cirúrgicos exigidos no procedimento.

Com isso, a empresa teria proposto a realização de uma justa médica, para fins de avaliar a necessidade de utilização ou não do procedimento e materiais solicitados. Diante disso, a beneficiária ajuizou uma ação buscando a realização do procedimento, além de indenização por danos morais.

Em decisão liminar, o juízo concedeu o pedido da paciente e o plano autorizou o procedimento, que foi, então, realizado. Entretanto, devido à complexidade, não pôde ser concluído em uma única sessão. Logo, o médico solicitou a complementação do procedimento, pedido esse que foi negado novamente.

Ao proferir a sentença, o magistrado entendeu que a recusa no fornecimento dos materiais necessários para a realização do procedimento e a proposta para mudar de técnica é indevida, "dado que não se pode admitir a indevida ingerência no tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde".

"Há muito, o STJ pacificou o entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não pode delimitar o tipo de tratamento a ser utilizado para alcançar a cura."

Já com relação ao pedido de indenização por danos morais, o juiz entendeu que a recusa de procedimentos indicados pelo médico necessários ao acompanhamento da doença "gera abalo psicológico que ultrapassa os limites daquilo que se considera mero aborrecimento".

Dessa forma, determinou que a operadora custeie todo o procedimento indicado pelo médico, bem como indenize a paciente em R$ 3 mil.

O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atua pelo paciente.

• Processo: 0201225-61.2023.8.06.0151

Leia a decisão.