STJ: Unimed ressarcirá SUS após bariátrica feita por ordem judicial

A 1^a turma do STJ entendeu que a lei 9.656/98 permite que os entes federados, ao cumprirem diretamente ordem judicial para prestar atendimento pelo SUS, possam requerer na Justiça o ressarcimento das despesas pela operadora do plano de saúde privado do qual o paciente seja segurado.

Com esse entendimento, o colegiado determinou que uma operadora ressarcisse o Estado do Rio Grande do Sul pela cirurgia bariátrica de uma segurada, realizada em cumprimento de decisão judicial. Segundo o processo, após verificar que a paciente possuía plano de saúde, o ente público procurou a operadora para reaver o valor do procedimento. Sem êxito nessa tentativa, ajuizou ação de cobrança.

O TJ/RS, contudo, ao examinar o art. 32 da lei 9.656/98, compreendeu que somente poderiam ser objeto de reembolso os serviços prestados voluntariamente no âmbito do SUS, e não aqueles realizados por força de ordem judicial. A corte também decidiu que o ente federado não poderia ser considerado credor, mas apenas o FNS - Fundo Nacional de Saúde.

O relator do caso no STJ, ministro Gurgel de Faria, lembrou que o STF já declarou a constitucionalidade do art. 32 da lei 9.656/98, no julgamento do Tema 345. "Verifica-se que não há na fonte normativa nenhuma ressalva quanto ao ressarcimento nas hipóteses em que os serviços do SUS sejam realizados em cumprimento a ordem judicial", disse.

Na avaliação do ministro, o artigo admitiu, de maneira ampla, a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição integrante do SUS, independentemente de execução voluntária ou de determinação judicial.

(Imagem: Freepik)

Plano ressarcirá Estado por bariátrica realizada por ordem judicial.(Imagem: Freepik)

O relator considerou possível o Estado do Rio Grande do Sul ajuizar a ação para cobrar diretamente o valor da cirurgia, não dependendo de procedimento administrativo na ANS - rito previsto na lei para os casos em que o paciente, segurado de plano privado, por razões de urgência ou emergência, usufrui de serviço do SUS.

Nesses casos, o ministro explicou que cabe à ANS - na via administrativa, seguindo as normas infralegais que disciplinam a matéria - definir o acertamento do serviço prestado, calcular o valor devido, cobrar o ressarcimento da operadora de saúde, recolher os valores ao FNS e, posteriormente, compensar o ente público que arcou com os custos.

Segundo Gurgel de Faria, quando o procedimento decorre de determinação da Justiça, não faz sentido seguir o rito administrativo por via da ANS, pois a própria ordem judicial para prestação do serviço do SUS já traz implicitamente os elementos necessários ao ressarcimento em favor do ente público que a cumpriu.

"O procedimento administrativo (protagonizado pela ANS e com destinação final ao FNS) é uma das vias de ressarcimento - a prioritária, que atende os casos ordinários -, mas não é o único meio de cobrança. Ele não exclui a possibilidade de que o ente federado, demandado diretamente pela via judicial, depois se valha da mesma via para cobrar os valores que foi obrigado diretamente a custear."