STJ: Amil deverá cobrir órtese craniana não ligada a ato cirúrgico

Nesta terça-feira, 18, a 4ª turma do STJ manteve a obrigação da Amil de custear órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico a uma criança que sofre de braquicefalia e plagiocefalia, enfermidades que provocam assimetrias e má formação no crânio. Colegiado concluiu que o equipamento visa substituir ou evitar uma cirurgia futura, que causaria graves consequências para a saúde do menor e também dispêndio econômico bastante superior para o próprio plano de saúde.

Como forma de tratamento das doenças, foi prescrito ao beneficiário o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacete de uso contínuo cuja função é corrigir o crescimento do crânio durante a infância.

Por esse motivo, ele ingressou com uma ação contra a Amil visando, entre outras coisas, o fornecimento dessa órtese.

Nas instâncias ordinárias, o pedido autoral foi atendido. Desta decisão o plano de saúde recorreu ao STJ sob o argumento de que a legislação exclui a cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico.

A relatora, ministra Maria Isabel Gallotti, não concordou com o argumento e manteve a obrigação da Amil.

"Esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria a necessidade de futura cirurgia para quebrar e reconstruir a caixa craniana da criança a um custo gravíssimo para a sua saúde e também causando dispêndio econômico bastante superior para o próprio plano de saúde."

A ministra verificou, ainda, que o relatório médico aponta como imprescindível o equipamento.

"Trata-se de um tratamento preventivo da cirurgia que visa evitar consequências não apenas estéticas, mas principalmente funcionais. Não se trata de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e devida comprovação científica."

Assim, negou provimento ao recurso especial da operadora de saúde. A decisão foi unânime.

• Processo: REsp 1.893.445