STJ: Plano deve cobrir tratamento de autismo incluindo musicoterapia

A 3ª turma do STJ negou provimento ao recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar - inclusive com musicoterapia - para pessoa com TEA - Transtorno do Espectro Autista - e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a 2ª seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado, manteve decisão da 3ª turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.

A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a resolução normativa 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.

Musicoterapia reincluída

No caso julgado agora, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra o plano de saúde pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.

O juízo de 1ª instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo TJ/SP no julgamento da apelação.

No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/21 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

(Imagem: Freepik)

A ministra ressaltou que a recusa da empresa se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS.(Imagem: Freepik)

Exigência para várias coberturas

Em relação à musicoterapia, a relatora apontou que ela foi incluída no SUS por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.

Nancy Andrighi apontou ainda que, ao editar a RN 541/22, a ANS alterou a RN 465/21 (mencionada pela Amil em seu recurso) para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJ/SP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.

Reembolso integral

A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las.

Na avaliação da relatora, não caracteriza inexecução do contrato - a qual justificaria o reembolso integral - a recusa de cobertura amparada em cláusula contratual que tem por base as normas da ANS. Como os fatos foram anteriores à RN 539/22, a ministra decidiu que a Amil só terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.

"A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura", concluiu.