Convênio deverá custear tratamento fora da rede a criança autista

Plano de saúde deverá custear a uma criança autista todos os tratamentos indicados pelo médico assistente, fora da rede credenciada. A decisão é dos desembargadores da 1ª câmara Cível do TJ/PE, que negaram provimento ao recurso imposto pelo convênio que alegava a não obrigatoriedade de promover o tratamento visto a ausência no rol da ANS.

Narra os autos que, uma criança, diagnosticada com TEA, recebeu laudo pretendendo cobertura urgente para os tratamentos indicados pelo médico, como acompanhamento multiprofissional e terapias específicas para seu caso. Entretanto, obteve negativa do plano, e mesmo após decisão do juiz de primeiro grau que determinou a cobertura de todos os tratamentos terapêuticos fora da rede credenciada, a empresa de saúde interpôs recurso na decisão.

Em sua defesa, o convênio alegou que o tratamento prescrito não está previsto no rol da ANS, que o reembolso deve ser realizado nos limites do contrato ante a existência de rede credenciada, e que houve exorbitância da multa diária aplicada, além da necessidade de dilação do prazo de cumprimento da tutela.

Ao analisar o recurso, o desembargador relator Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima, considerou em seu voto que, "se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos indicados pelo médico assistente como alternativa para o tratamento do beneficiário da operadora do plano de saúde, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal".

Ademais, o magistrado também determinou que não cabe ao plano definir qual deve ser o tratamento fornecido, e que não pode se negar a fornecê-lo com base no fato de que o tratamento não faça parte do rol da ANS. Nesse sentido, asseverou que o STJ delineou os parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade no caso concreto, permitindo, assim, que, em casos excepcionais, a cobertura de determinado procedimento médico não incorporado ao rol possa ser exigida das operadoras de saúde.

"Na hipótese de não haver comprovação de existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento de modo integral, multidisciplinar e coordenado, conforme prescrito pelo médico assistente, o reembolso deve ser realizado de forma integral. Precedentes do STJ."

Assim, os desembargadores da 1ª câmara Cível do TJ/PE negaram provimento ao recurso da operadora de saúde e fixaram cobertura integral às terapias especiais e métodos terapêuticos, seja no ambiente domiciliar e escolar, conforme laudo do médico assistente.

O escritório Tenorio da Silva Advocacia atua no caso. 

• Processo: 0006033-55.2022.8.17.9000

Confira aqui a decisão.