STJ: Plano só precisa fazer reembolso se paciente pagar procedimento

A 3ª turma do STJ definiu que não é possível o reembolso de despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular não conveniada à operadora de plano de saúde que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. Para os ministro, sem lei específica ou regulamentação expressa da ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso.

O relator, ministro Marco Aurélio Belizze, ressaltou que, nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da lei 9.656/98, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.

"O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito."

Dessa forma, o ministro ressaltou que, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia.

"Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito."

Sem lei específica ou regulamentação expressa da ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso, afirmou o ministro.

Assim, proveu o recurso especial.

(Imagem: Freepik)

Não há direito ao reembolso sem o prévio desembolso de valores.(Imagem: Freepik)

A FenaSaúde, entidade que representa 14 grandes grupos de operadoras de planos de saúde, opinou que a decisão foi lúcida e bem fundamentada.

"Muitas vezes o beneficiário assina um documento onde ele cede o suposto reembolso ao prestador, e entrega o login e a senha do acesso do aplicativo da operadora sob a promessa de 'facilitação' do processo de pedido de reembolso. Com posse desses dados, os prestadores podem desde alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados."

Para a Federação, o acórdão preserva a segurança jurídica, "apresentando-se fundamental na defesa dos interesses dos beneficiários de planos de saúde, que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação fraudulenta".