Covid: Convênio não pode exigir carência em casos de emergência

A 3ª turma Cível do TJ/DF condenou convênio a custear internação de beneficiário com sintomas de covid-19, independentemente de carência e limite temporal. O colegiado, por unanimidade, manteve a sentença por entender que a recusa da operadora não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde.

O beneficiário alega que o contrato de assistência de saúde com convênio foi assinado em fevereiro de 2021 e, apenas no final de março começaram os sintomas relacionados ao coronavírus. Discorre que mesmo com a confirmação do diagnóstico de covid-19 e a indicação de internação pela evolução de insuficiência respiratória, a empresa negou atendimento, sob o argumento de que não havia cumprido o prazo de carência.

Desse modo, procurou a Justiça para determinar que o convênio autorizasse a internação e os demais procedimentos necessários. A liminar foi deferida e a decisão, em 1ª instância, confirmada. A seguradora recorreu e teve o pedido negado, com base na lei 9.656/98 e no CDC.

Recurso

Na decisão, a desembargadora relatora ressaltou que "caracterizado o estado de urgência, por infecção pela covid-19, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência". A magistrada observou, ainda, que, nas hipóteses de cobertura em casos de emergência ou urgência, a lei 9.656/98 determina o prazo máximo de carência de 24 horas.

Conforme relatório médico juntado ao processo, o autor padecia de pneumonia provocada pela covid-19, com risco de evolução para síndrome respiratória aguda e necessitava de suplementação de oxigênio e vigilância respiratória em ambiente hospitalar. Dessa maneira, os julgadores concluíram que a recusa da empresa não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde.

"É desnecessário comentar acerca da urgência/emergência em que se encontrava o apelado (autor) quando foi atendido no Hospital Santa Marta, necessitando ser admitido em leito de UTI-Covid", concluiu a desembargadora.

Sendo assim, a decisão foi mantida.

• Processo: 0709003-25.2021.8.07.0003

Leia o acórdão.

Infromações: TJ/DF.