segunda-feira, 6 de julho de 2020

ISSN 1983-392X

Direito do Consumidor

Cálculo de reembolso de despesas médicas em seguro saúde deve observar limites da cobertura

Com esse entendimento, magistrada de PE negou pedido de um cliente que solicitava reembolso integral de procedimentos cirúrgicos.

terça-feira, 12 de maio de 2020

Cálculo de reembolso deve ser elaborado de acordo com os limites de cobertura estabelecidos no contrato pactuado entre cliente e seguradora, principalmente se o beneficiário pretende realizar procedimentos cirúrgicos fora da rede credenciada. Com esse entendimento, a juíza de Direito Clara Maria de Lima Callado, da 14ª vara Cível de Recife/PE, negou o pedido de um cliente que solicitava reembolso integral para realizar procedimentos cirúrgicos para o tratamento de glaucoma.

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O autor da ação alega que a modalidade contratada é de seguro saúde, que lhe permitiria atendimento médico por um prestador (médico e clínica) de sua livre escolha. Pretendia, na inicial, que o plano de saúde autorizasse os procedimentos cirúrgicos recomendados pelo médico assistente e, em seguida, arcasse com o reembolso dos custos de todo o material envolvido, bem como os honorários dos profissionais de sua livre escolha, além de indenização por danos morais.

A seguradora, por sua vez, argumentou que o tratamento pleiteado é eletivo, não possuindo a urgência e emergência indicada nos autos. Sustentou, ainda, que o médico e a clínica, na qual será realizado o procedimento, não constam na relação de profissionais credenciados, razão pela qual defende o reembolso parcial, nos termos do contrato firmado entre as partes.

No entendimento da magistrada, o cerne da controvérsia reside na existência ou não de ilícito quanto ao não reembolso integral de todas as despesas inerentes aos procedimentos cirúrgicos na forma solicitada pelo médico assistente do autor.

“De partida, destaco que é fato incontroverso que os procedimentos cirúrgicos descritos na inicial não só foram requeridos por médico não credenciado à seguradora ré como também serão realizados em clínica não credenciada. Além disso, o contrato firmado entre as partes diz respeito a seguro saúde e não plano de saúde.”

Segundo a juíza, o seguro saúde se ocupa, essencialmente, de contratos onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado. Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de preferência do cliente, estando obrigadas ao custeamento dos tratamentos das doenças de cobertura obrigatória, tudo, entretanto, nos limites do contrato.

“É certo que a seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços; o reembolso, entretanto, é que será limitado.”

Para a julgadora, o pacto celebrado entre as partes é bastante claro e objetivo quanto à questão do reembolso. “Por consequência, entendo que deve a ré arcar apenas com os gastos do autor nos limites contratuais, e não fora dos limites destes, em respeito ao princípio da isonomia contratual.”

Ainda de acordo com a magistrada, para atestar a fragrante abusividade da pretensão, basta considerar que, caso todos os segurados se valessem dos serviços mais caros e dispendiosos na expectativa do reembolso integral dos valores pagos, em pouco tempo o futuro da seguradora estaria comprometido, ante o total desequilíbrio entre as receitas e despesas do cofre e desconsideração da projeção atuarial, o que é inadmissível.

Sendo assim, julgou totalmente improcedentes todos os pedidos autorais.

O advogado Antonio de Rueda (Rueda & Rueda Advogados) defendeu a requerida.

  • Processo: 0080987-25.2019.8.17.2001

Leia a decisão.

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