STJ: Afastado dano moral por negativa de cobertura de stents em cirurgia cardíaca

A 3ª turma do STJ negou provimento a recurso especial de paciente que, após ser submetido a cirurgia cardíaca, foi informado que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual. Assim, o colegiado manteve acórdão de 2º grau e negou pedido de indenização por danos morais.

Consta nos autos que o autor foi internado em caráter emergencial para a realização de cateterismo. Após a alta, foi surpreendido por cobrança do hospital, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir algumas despesas do procedimento cirúrgico, sob a alegação de exclusão contratual.

Em 1º grau, o juiz condenou o plano a pagar as despesas cirúrgicas em aberto no hospital, mas negou o pedido de indenização por danos morais. A sentença foi mantida pelo TJ/SP. Para o tribunal, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, também deve fornecer os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos cobertos. Entretanto, a Corte paulista concluiu não ser possível o reconhecimento dos danos morais por não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente.

Apesar de considerar a conduta abusiva, o TJ/SP entendeu que não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral. Assim, condenou o plano a arcar com as despesas hospitalares com a colocação da prótese.

Por meio de recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo.

Relator do recurso, o ministro Marco Aurélio Bellizze, apontou que a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si só, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado. Por isso, o ministro apontou que não há dano in re ipsa nessas hipóteses.

No caso dos autos, o relator ressaltou que o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano. Bellizze lembrou que o paciente só tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.

"Dessa forma, embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral."

O voto foi seguido à unanimidade pela 3ª turma, que manteve afastada a alegação de danos morais.

• Processo: REsp 1.800.758

Confira a íntegra do acórdão.