STJ julga se plano de saúde pode limitar cobertura em caso de urgência ou emergência

A 4ª turma do STJ iniciou nesta quinta-feira, 16, julgamento de processo acerca da limitação de 12h da cobertura de plano de saúde para atendimento de urgência ou emergência dos segurados dos planos ambulatorial e hospitalar. A Amil recorre de acórdão do TJ/RJ, com origem em ACP que objetivou proibir a limitação, cumprido o período de carência.

O Tribunal de origem deu parcial provimento à apelação apenas para afastar a devolução ou pagamento em dobro das quantias pagas pelos consumidores, devendo ele ocorrer de forma simples, para afastar o dano moral e reduzir para R$ 10 mil o valor da multa fixada em 1º grau.

A controvérsia central é saber se o acórdão recorrido violou o artigo da lei 9.656/98, que determina a competência da ANS para editar norma regulamentadora (resolução 13/98), que prevê a limitação de 12h para a cobertura. Para o TJ/RJ, a resolução extrapolou os limites da lei.

Exacerbação

O ministro Antonio Carlos Ferreira, relator, destacou que o poder regulamentar é um dos poderes administrativos e em razão da hierarquia normativa, "os atos emanados do poder regulamentar estão restritos ao disposto na lei a que se subordina".

Conforme S. Exa., houve "evidente exacerbação" do poder regulamentar, pois o art. 35-C da referida lei "não delimitou o prazo durante o qual, após o início do atendimento emergencial o paciente deveria permanecer em tratamento".

"É razoável, portanto, o argumento contido na sentença de que a duração limitada do tratamento, no caso de emergência ou urgência, significa dizer que após doze horas com atendimento o consumidor pode ficar descoberto por falta de atendimento, ainda que a situação de urgência ou emergência não tenha cessado e permaneça tão grave quanto no primeiro minuto."

Assim, para o relator, há vício de legalidade na restrição do regulamento, que extrapolou a estrita observância dos limites impostos no ato normativo primário a que se subordina, "não sendo cabível positivar em seu texto uma exegese inovadora no ordenamento jurídico".

Com relação à insurgência contra a indenização fixada, Antonio Carlos concluiu que reconhecida existência de cláusula abusiva no contrato consumerista, a comprovação de má-fé ou culpa é necessária para apenas para a restituição em dobro, mas não para a reparação do dano na forma simples.

Após o voto do relator, a ministra Isabel Gallotti pediu vista dos autos. Aguardam para votar os demais ministros da turma.

• Processo: REsp 1.188.443