Cláusula de plano de saúde limitando tratamento no segmento ambulatorial é lícita

A 3ª turma do STJ julgou na última terça-feira, 6, se é lícita ou não cláusula de contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 horas.

A decisão foi proferida em processo de relatoria do ministro Marco Bellizze, acompanhado por todos os colegas da turma.

O acórdão contestado, do TJ/RS, declarou a nulidade da cláusula do contrato de plano de saúde estabelecido entre as partes sob o seguinte fundamento:

"O tempo de internação hospitalar do segurado não pode ser limitado pelo contrato de plano de saúde, devendo ser declarada abusiva e, por conseguinte, nula a cláusula que contenha tal regra. Inteligência do artigo 12, II, "a", da Lei 9.656/98, do artigo 51, IV, do CDC e da Súmula 302 do STJ."

Cláusula lícita

Após transcrever as cláusulas contratuais pertinentes, o ministro Marco Bellizze afirmou que o contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes estabelece a cobertura assistencial médico-ambulatorial e de internação hospitalar. E que pelos termos do contrato, a operadora do plano, no segmento atendimento ambulatorial, obriga-se à cobertura do tratamento emergencial ou de urgência no limite de 12 horas.

Conforme o relator, todo plano de assistência à saúde deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência.

"A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais."

Bellizze assentou no voto que, no caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo.

"Afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei."

Para Bellizze, é inaplicável à hipótese dos autos a súmula 302 da Corte, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - referindo-se expressamente à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.

"A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude."

Assim, o relator deu provimento ao recurso para reformar o acórdão.

• Processo: REsp 1.764.859