Plano de saúde deve custear tratamento com medicamento Spinraza a paciente com AME

A criança e sua genitora, também autora, ajuizaram o pedido condenatório contra o plano de saúde alegando que, por indicação médica, necessitava do medicamento Spinraza para o tratamento da doença, e que este seria imprescindível para sua sobrevivência. O plano, por sua vez, se recusou a arcar com o pagamento do remédio sustentando que não havia cobertura do plano para esse medicamento, e apontou cláusula de exclusão prevista no contrato.

Ao analisar, o juiz reconheceu a abusividade da recusa e julgou procedente o pedido do autor, destacando que seria ilegal deixar a critério da seguradora a fixação de qual remédio deveria ser utilizado, sob o risco de vantagem abusiva do fornecedor em detrimento do consumidor. Para o juiz, "antes de se sujeitar às normas e procedimentos do Ministério da Saúde, o contrato deve observar o CDC".

"No caso, possível ao fornecedor estabelecer as doenças, os materiais, os hospitais e até os tratamentos que serão objeto de custeio, respeitando os parâmetros legais. No entanto, uma vez presente a doença, configura cláusula potestativa, portanto, ilegal, deixar ao critério do segurador a fixação de qual medicamento deve ser utilizado. Seria notória atividade de alteração unilateral do risco do contrato, ou seja, uma vantagem abusiva do fornecedor em detrimento do consumidor."

O magistrado apontou que, havendo no contrato cobertura para tratamento da doença, não cabe ao plano restringir ou escolher qual medicamento deve ser utilizado para esse referido tratamento, pois haveria indevida ingerência na questão técnica médica.

"Ademais, o contrato de plano de saúde ostenta uma função social que é a de preservação da vida das pessoas por meio de tratamento médico, assim a negativa de utilização do método mais eficiente, seguindo a prescrição médica indicada por profissional habilitado, configuraria violação da própria finalidade do contrato."

Assim, decidiu o juiz que a ré deve custear os medicamentos utilizados no tratamento da criança, sob pena de infringir o disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC, na medida em que colocaria o paciente em desvantagem exagerada, mas sem proceder a importação por configurar questão alheia ao contrato de custeio do serviço de saúde e não fornecimento dele.

O garoto foi representado pela advogada Renata Vilhena Silva, do escritório Vilhena Silva Advogados. A advogada Barbara Marchezim Martins, do mesmo escritório, destacou que quem detém o conhecimento técnico para prescrever o medicamento ao paciente é exclusivamente o médico que lhe assiste, e "mesmo que este medicamento tenha um custo consideravelmente alto, prevalece o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, sendo fundamental o seu custeio e fornecimento pela Operadora de Saúde".

• Processo: 1027070-73.2017.8.26.0100

Veja a decisão.