Plano de saúde indenizará por não pagar tratamento de emergência a um dia do fim da carência

O casal contratou o plano de saúde em 10/3/10, com uma cláusula contratual estabelecendo que o prazo de carência terminaria no dia 1º/4/10. Um dos jovens sofreu um mal súbito em 31/3/10. Conduzido a um hospital, onde foi diagnosticada insuficiência respiratória aguda, além de hérnia discal lombar, precisou de atendimento em UTI.

Porém, o plano recusou o pagamento ao hospital, alegando que ainda estava no período de carência. O valor da fatura era de R$ 19.307,07.

Para o julgador, ao se contratar um plano de saúde, espera-se que, em havendo necessidade, haja o pleno atendimento, e, conforme sua sentença, de acordo com o artigo 35-C, da lei 9.656/98, inciso I, quando se tratar de tratamento de emergência devem ser afastadas a não previsão contratual, bem como a carência.

O juiz ainda ressaltou que as normas do CDC "não devem e não podem cair no vazio, sendo obrigação de todos, em especial do próprio Poder Judiciário, quando acionado, fazer valer a sua aplicabilidade e efetividade, resguardando a máxima da lei, que é a proteção do consumidor".

Ele ainda realçou que "nos contratos de adesão, o consumidor não pode modificar ou discutir eventualmente a sua cláusula", por isso na celebração de contrato dessa natureza, deve-se "resguardar um infortúnio, acontecimento imprevisível, de modo que, pelo princípio da boa fé contratual, a efetividade da prestação deve ocorrer por ocasião da própria celebração."

• Processo : 20492-3

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Processo nº 20492-3/2010

Ações REPARAÇÃO DE DANOS

Parte Autora M.F.H.

R.P.C.H.

Defensor (a) MONICA AMARAL GONÇALVES DE OLIVEIRA, OAB/DF 24.438

Parte Ré QUALICORP SOLUÇÕES EM SAÚDE

BRASIL SAUDE COMPANHIA DE SEGUROS

SUL AMERICA SEGURO SAUDE

Advogado (a)(s) ANA CLAUDIA LOBO BARREIRA, OAB/DF 25.846 (1ª Ré)

RICARDO ANDRADE DALLASTA, OAB/DF 34.715 (2ª e 3ª Rés)

Preposto (a)(s) J.N.P., RG. 2553181 - SSP/DF (1ª Ré)

L.F.A.L., RG. 104.055 - SSP/DF (2ª e 3[ Rés)

Juiz JOSÉ ROBERTO MORAES MARQUES

Data/hora 16/03/2012, às 14:30 HORAS

Finalidade CONCILIAÇÃO

Aberta a audiência e feito o pregão, a ele respondeu a advogada dos autores. Presente os respectivos causídicos da parte ré, estando estas representadas por prepostos. Frustrada a tentativa de acordo. Consigna-se a presença dos acadêmicos de Direito da Unieuro, Claudio José Pereira, mat. DT07099V4C2 e Marcus Vinicius V. Santana, mat. DT07072V4C2. Pelo MM. Juiz foi proferida a seguinte sentença:

"Vistos etc. Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum ordinário, em que M.F.H.E R.P.C.H., devidamente qualificados nos autos supramencionados, formulam pedido de reparação por danos materiais e morais em desfavor de QUALICORP SOLUÇOES EM SAÚDE, BRASIL SAÚDE COMPANHIA DE SEGUROS e SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE, também qualificadas.

Para tanto, narram os autores, que no dia 19 de março de 2010 houve contratação do plano BB Seguro Saúde, havendo pagamento da primeira mensalidade. Informa que a data assinalada para o início da vigência do plano fora estipulada para 1º/04/2010.

Relatam que, no dia 31 de março de 2010, o primeiro autor sofreu um mal súbito e foi conduzido ao Hospital Anchieta, nesta cidade. Afirmam que foi diagnosticado com quadro de insuficiência respiratória aguda, além de hérnia discal lombar, necessitando de atendimento em unidade de terapia intensiva - UTI.

Registram que houve negativa da cobertura, sob a informação de carência, uma vez que o plano não estava em vigência. Discorrem sobre o direito aplicável à espécie, relatando que em razão da não prestação do serviço, suportaram prejuízo material na importância de R$ 19.307,07, em decorrência dos gastos médicos, bem como sofrimento moral. Requerem, ao final, reparação do dano material, mediante pagamento em dobro, assim como a fixação dos danos morais em R$ 100.000,00, além dos consectários de sucumbência.

A petição inicial veio instruída com os documentos de fls. 23/71.

Angularizada a relação jurídico-processual, a primeira ré apresentou resposta, modalidade contestação, arguindo em preliminar, sua ilegitimidade passiva ad causam, sendo meramente administradora de benefício.

Afirma, no mérito, que o contrato do plano de saúde apenas começaria a viger no dia 1º/04/2010, de modo que, antes de tal prazo, não havia cobertura pelo seguro-saúde. Discorre sobre a natureza do contrato, bem como a inexistência de ato ilícito. Requer, ao final, o acolhimento da preliminar, extinguindo-se o processo sem resolução de mérito, e, na matéria de fundo, acaso ultrapassada a tese, a improcedência do pedido.

A resposta veio acompanhada dos documentos de fls. 103/130.

A segunda ré, por sua vez, apresentou resposta, fls. 157/173, não arguindo questão prejudicial ou preliminar de mérito, sendo que, na matéria de fundo, repisa os fundamentos alinhavados pela primeira ré.

A terceira ré, por sua vez, em resposta, fls. 174/191, em preliminar, argui sua ilegitimidade passiva ad causam, afirmando que, na espécie, não há relação jurídico-obrigacional entre as partes. Aduz, na matéria de fundo, a ausência de ato ilícito a ensejar responsabilidade, reafirmando, em linhas gerais, as teses apresentadas pela demais rés.

Réplica, fls. 197/202.

Em especificação de provas, a parte autora requereu oitiva de testemunhas, enquanto que a primeira e terceira rés, pugnaram pelo julgamento antecipado da lide, conforme o estado do processo. Os autos foram anotados conclusos para sentença. Às fls. 220, este juízo, acionando o disposto no artigo 125, inciso IV, do Código de Processo Civil, designou para a presente data audiência de tentativa de conciliação, a qual, contudo mostrou-se infrutífera.

É o relatório necessário.

Decido.

Nos termos do artigo 330, inciso I, do Código de Processo Civil, cuidando-se de matéria de direito e de fato e não havendo necessidade de se produzirem outras provas, além das constantes nos autos, procedo ao julgamento antecipado da lide, conforme o estado do processo. De início, há que se afirmar que se fazem presentes os pressupostos de constituição de desenvolvimento válido e regular do processo, assim como as condições imprescindíveis ao exercício do direito de ação. Com efeito, não merecem prosperar as preliminares arguidas pela primeira e terceira rés, quanto à alegação de sua ilegitimidade passiva ad causam. Conforme doutrina tradicional, as chamadas condições da ação são requisitos indispensáveis ao exercício de direito subjetivo, abstrato e autônomo de invocar frente ao Estado- Juiz, prestação de tutela jurisdicional para fins de composição de conflito de interesse.

Para o exercício deste poder constitucional, afirma-se a necessidade de legitimidade para a causa, ou seja, pertinência subjetiva do direito de ação, ou seja, titularidade do direito controvertido, interesse processual, consubstanciado na necessidade de intervenção judicial, em razão do não êxito da não composição do litígio frente às demais hipóteses de solução, e, utilidade do provimento, e, por fim, possibilidade jurídica do pedido, inexistência de vedação frente o ordenamento jurídico. Pela novel disciplina doutrinária.

Consubstanciada na teoria da asserção, há o enfoque de que a figura da ilegitimidade decorre da verificação frente ao fato da vida, imputação, para que se descortine se quaisquer das partes são titulares de um direito ou de uma obrigação. Na hipótese dos autos, ainda que de maneira preambular, nota-se vínculo jurídico entre as partes, em especial às rés, quanto a prestação de um serviço pelo contrato de adesão firmado, onde há, o plano de saúde, a operadora de seguro e a administradora de benefícios.

Independentemente da natureza obrigacional entre as partes rés, estas se fazem frente aos autores, uma identidade, que em conjunto se responsabilizam pela prestação de um serviço. Dessa maneira, não se mostra possível o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, de modo a rejeito.

Na matéria de fundo, cabe, desde logo, assinalar que se mostra como ponto incontroverso a existência de vínculo jurídico-obrigacional entre as partes, decorrente do próprio plano de saúde. Verifica-se, na hipótese, que o vínculo obrigacional está sob a égide das normas do Código de Defesa do Consumidor, circunstância que, por si só, enseja várias conseqüências, dentre elas a de proteção do consumidor quanto a eventuais práticas abusivas de fornecedores ou prestadores de serviço, de modo a estabelecer, considerada a hipossuficiência daquele, a harmonia de pesos e contrapesos na defesa de direitos e no cumprimento de obrigações.

Há que se afirmar, considerando a própria matéria posta, que a Constituição Federal, no Título Ordem Social, Capítulo Seguridade, ao discorrer sobre a saúde, artigo 196, estabeleceu que esta é direito de todos e é dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Dada a sua relevância, a execução poderá ser feita diretamente pelo Poder Público ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Na prestação do serviço, decorrente do princípio da eficiência e da boa fé, há que se guardar prática efetiva de sua disposição ao consumidor, a fim de se evitar o chamado defeito.

Para a norma, considera-se defeito na prestação do serviço ou do produto, por exemplo, quando não se oferece a segurança que dele legitimamente se espera. No caso dos autos, a discussão cinge-se única e exclusivamente, quanto a vigência do acordo firmado entre as partes.

Nesse sentido, os autores, assim como as rés, noticiam que o contrato foi firmado no dia 19/03/2010, sendo que o plano passou a viger em primeiro de abril do referido ano. Por mera regra de experiência, contrata-se plano de saúde ou qualquer outra avença, em especial seguro, com a finalidade de, havendo necessidade, mediante implemento de uma condição, o eu pleno atendimento.

Na espécie, não obstante a avença, as rés, sob a alegação de carência, negaram autorização ao tratamento. É de se verificar que o tratamento que deveria ser dispensado e a que foi submetido o autor, foi de emergência, necessitando, pois, de pronto socorro.

Cuidando-se de tratamento emergencial, é dever das prestadoras do serviço, nos termos do artigo Art. 35-C, da Lei 9.656/98, inciso I, o atendimento, afastados não previsão contratual, bem como carência.

A lei, ainda, procura, não obstante inadimplemento do titular ou dependente do plano de saúde, guardada notificação e prazo previstos na norma, a garantia do atendimento. Além de tal verificação, as normas consumeristas não devem e não podem cair no vazio, sendo obrigação de todos, em especial do próprio Poder Judiciário, quando acionado, fazer valer a sua aplicabilidade e efetividade, resguardando a máxima da lei, que é a proteção do consumidor.

Nesse contexto, o contrato de adesão foi assinado no dia 19/03/2010, havendo, de pronto, o pagamento da primeira mensalidade, sendo que, desde logo, havendo concerto entre as partes, inexistindo, pois, fundamento bastante, para se postergar o início da vigência da própria prestação do serviço.

Conforme dito anteriormente, quanto há concerto de contrato, como da espécie, procura-se resguardar um infortúnio, acontecimento imprevisível, de modo que, pelo principio da boa fé contratual, a efetividade da prestação deve ocorrer por ocaisão da própria celebração, não fosse isso o bastante, na interpretação dos contratos, estas deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo afastadas aquelas consideradas abusivas, dentre elas, as consideradas exageradas, como, por exemplo, que ofendem os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence ou que restrinjam direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou se equilíbrio.

Deve-se, ainda, consignar que nos contratos de adesão, o consumidor não pode modificar ou discutir eventualmente a sua cláusula, de modo que, eventuais inserções que impliquem limitação de direito deverá ser redigida em destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Não há, por mais que se queira argumentar, formulação ignóbil, pelos autores, ainda mais considerando o elastério da celebração do contrato com a data que deveria ser disponibilizada para o tratamento, o qual, inclusive, pelos documentos acostados aos autos, teve datas posteriores à vigência inscrita na avença.

Reconhecida, na hipótese, a necessidade de cumprimento da obrigação, a sua inexecução gera o dever de indenizar.

Quanto à figura do dano material, houve demonstração dos gastos despendidos pelo tratamento negado ao primeiro autor, sobre o qual, inclusive, não houve qualquer impugnação. Não há que falar, contudo, em repetição de indébito, conforme própria disposição do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, a ensejar pagamento por igual ao dobro do que foi pago em excesso.

Quanto a figura do dano moral, há muito se afirmou que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera responsabilidade. Contudo, tanto a doutrina e a jurisprudência têm assinalado que, observando-se de maneira especifica o caso concreto, poder-se-á verificar que o não cumprimento da avença pode ultrapassar as raias de mero inadimplemento contratual, invadindo-se a esfera do ato ilícito, modalidade abuso de direito.

Verifica-se, no caso concreto, tal hipótese, na medida em que, guardando as peculiaridades da avença, era de se aguardar pronto atendimento, o qual não foi autorizado de maneira abusiva ou se não muito, exagerada, pela rés.

Reconhecida tal premissa, há responsabilidade extracontratual, com a percepção de ato ilícito ensejador de reparação, inclusive por dano de natureza extra patrimonial. No que se refere ao referido dano, é de se verificar que este constitui verdadeiro lenitivo à pessoa da vítima e de punição, em caráter retributivo e sancionador, ao ofensor.

Por ser questão extra patrimonial, imperceptível aos olhos, há que se demonstrar fato concreto, que por sua excepcionalidade, denote abalo moral. A dor moral, assim compreendida, pertence de fato à autoridade judiciária que, colocando-se no lugar do ofendido, observa se na hipótese teria ou não ocorrido abalo ao seu patrimônio chamado ideal.

No caso em tela, em razão do próprio evento, a dor moral ocorreu, na medida em que, pode-se muito bem imaginar o percalço dirigido aos autores quanto à negativa de prestação da cobertura do plano de saúde. No campo do arbitramento, o pretium doloris, o preço da dor, será fixado observando, dentre outros requisitos, o fato, a conduta, o nexo de causalidade, a repercussão, assim como as condições pessoais e sociais do ofendido e do ofensor.

Verificando todos os contornos contidos nos autos, para se evitar a estipulação de um valor incompatível com os propósitos da lei, e tendo em vista o caso específico, figura-se como justo o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para cada autor, de maneira solidária entre os réus.

Ante o exposto, não mais me delongando sobre o tema, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, e, em conseqüência, reconhecendo a existência do vínculo jurídico-obrigacional, condeno as rés a ressarcirem aos autores as despesas quanto ao tratamento médico no valor de R$ 19.307,07, a ser corrigido monetariamente a partir de cada desembolso e acrescido de juros legais a contar da citação, além de condená-las a pagar àqueles, para cada um, de forma solidária, a título de danos morais, a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), corrigidos monetariamente e com juros legais a partir desta data.

Condeno, ainda, em razão da sucumbência, as rés, a reembolsarem as custas processuais adiantadas, pagarem as finais, bem como os honorários advocatícios da contra parte, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, observados os ditames do artigo 20, § 4º, do Código de Processo Civil.

Extingo o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 269, inciso I, do Código de Processo Civil. Sentença publicada em audiência. Partes intimadas.

Registre-se.

Transitada esta decisão em julgado, ou não havendo recurso a que se atribua efeito suspensivo, ficam as rés, desde logo, intimadas a cumprirem o preceito judicial no prazo de 15 dias, sob pena, de não o fazendo, incidirem em multa de 10% (dez por cento) sobre o valor do débito atualizado, conforme disposição constante no artigo 475-J do Código de Processo Civil, além de, havendo requerimento, terem inícios os atos expropriatórios.

Não cumprida a ordem nem havendo requerimento nesse sentido, arquivem-se os autos, procedidas às anotações de estilo e adotadas as cautelas legais." Nada mais havendo, encerrou-se o presente termo.