Plano de saúde, coberturas e novos tratamentos

Rodrigo Giordano de Castro*

Bruno Rodrigues de Jesus**

Historicamente, os Tribunais Superiores vêm resolvendo assuntos controversos de grande relevância jurídica e social. Entre estes temas, sempre estiveram em evidência questões polêmicas envolvendo a saúde da população e, consequentemente, os planos privados de assistência à saúde.

A Terceira Turma do STJ está discutindo se existe a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem despesas com tratamentos inexistentes à época de sua contratação.

A ministra relatora, Nancy Andrighi, acatou o pedido de uma paciente no sentido de que o plano de saúde contratado deveria arcar com "um tratamento mais moderno e adequado que o procedimento obsoleto previsto em contrato". Após o voto da relatora, o ministro Massami Uyeda pediu vista dos autos, e o julgamento foi suspenso.

A matéria, que é regulada pela lei 9.656/98 (clique aqui), Resoluções da ANS e do Consu - Conselho de Saúde Suplementar, CDC (clique aqui) e diversas medidas provisórias, está cada vez mais em evidência em razão de seu caráter urgente, quando da necessidade de acionar o plano de saúde.

Por ser indiscutivelmente uma relação de consumo, e diante da manifesta hipossuficiência da contratante em face do contratado, haveria no caso que estar expressamente previsto na minuta do contrato de adesão a impossibilidade de cobertura do tratamento inexistente à época da adesão.

Ainda que o novo tratamento não se enquadre nas exigências mínimas de cobertura expressas no artigo 12, da lei 9.656/98, a não-previsão contratual de exclusão do procedimento dá direito ao segurado de pleitear o patrocínio ou ressarcimento de seu plano de saúde, conforme entendimento majoritário dos nossos Tribunais.

Não pode o consumidor, quando necessitar com urgência do procedimento médico, se ver desamparado por um plano de saúde que, acreditava, lhe daria guarida, em razão de uma omissão contratual da seguradora em seu contrato de adesão.

Há de se relevar o teor do artigo 13 do Diploma Legal supracitado, que prevê a renovação automática dos Planos Privados de Assistência à Saúde. Diante deste, observa-se que, caso o entendimento da ministra relatora do STJ fosse diferente, poderíamos interpretar que os segurados de longa data, que tiveram sua adesão renovada automaticamente nos termos do artigo supracitado, não teriam direito aos procedimentos médicos contemporâneos, já que os tratamentos previstos contratualmente se tornaram naturalmente obsoletos perante os atuais.

Acima de toda essa discussão, o inciso IV, do artigo 16 da lei 9.656/98, imputa a obrigatoriedade de constar claramente nos contratos de Planos Privados de Assistência à Saúde os eventos de cobertura e exclusão. Por se tratar este de um contrato de adesão, deveria o contratado assegurar a previsão contratual que se omitiu de fazer.

Portanto, é extremamente necessário que as empresas fornecedoras de planos de saúde passem a inserir cláusulas que versem sobre a cobertura ou exclusão de tratamentos que venham a sobrevir à assinatura deste, sob pena de que seja tal omissão interpretada em favor do consumidor.

Mas não apenas neste caso. Diante do parecer acima exposto, em uma analogia extensiva - já que é do ordenamento jurídico imputar ao fornecedor de serviços o ônus de prever contratualmente as possibilidades de cobertura -, observa-se que qualquer omissão, desde que observado o princípio da razoabilidade, será interpretada em favor do consumidor de seus serviços. Releva-se a observância detalhada das hipóteses de exclusão de cobertura a serem elencadas expressamente no contrato de adesão pelo fornecedor de serviços, sob pena de recair sobre o princípio in dubio pro consumidor.