Prótese e órtese: consumidor de plano de saúde deve ter esse direito assegurado

Melissa Areal Pires*

Ainda é recorrente o número de ações judiciais movidas por consumidores em face de operadoras de saúde, pleiteando a cobertura de órteses e próteses, intrínsecas ao ato cirúrgico. Mesmo com entendimento unânime no STJ em favor dos consumidores, as seguradoras e planos de saúde ainda insistem em negar o pagamento desses materiais.

Mas o que são próteses e órteses? Ambos são dispositivos permanentes ou transitórios, mas a prótese substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (por exemplo: pinos metálicos) e a órtese auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido (por exemplo: marca-passo, stent.). Portanto, a operadora de saúde, ao negar o estipêndio desses materiais, está violando frontalmente as disposições do CDC (clique aqui), Diploma Legal que rege a relação entre as partes, uma vez que, se a cirurgia para colocação da prótese ou órtese está prevista no contrato, não pode a seguradora se recusar a cobri-las. Tal conduta desvirtuaria a própria finalidade do instrumento de adesão firmado entre consumidor e fornecedor, ou seja, a assistência ao segurado no momento em que precise de tratamentos e intervenções voltados à preservação de sua saúde.

Seguindo essa linha de raciocínio, o ajuste contratual que permite a operadora negar cobertura a esses materiais deve ser reputado abusivo. Essa afirmação está fundamentada no CDC, diploma legal que estabelece em seu artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, as hipóteses de declaração de nulidade de cláusula contratual, entre as quais se incluem as disposições que negam pagamento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, uma vez que:

- restringem "direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual"; e

- são obrigações consideradas iníquas e abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, além de serem incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

O direito do consumidor a ter todo o tratamento cardíaco coberto pela operadora de saúde, quando previsto em contrato, inclusive próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, também está disposto no CC (clique aqui), que estabelece, em seu artigo 424, que são nulas as cláusulas do contrato de adesão que estipulem renúncia antecipada a direito resultante da natureza do negócio.

A cláusula em questão deve ser afastada, eis que impede que o pacto firmado pelas partes atinja o fim a que se destina, ocasionando desvantagem exagerada ao consumidor, conforme disposto nos aludidos artigos 51, da lei 8.078/90 (clique aqui) e 424 do CC. Cumpre informar que os contratos novos, ou seja, aqueles celebrados após a lei 9.656/98 (clique aqui), normalmente não possuem disposições que restringem o pagamento desses materiais, pois a RN 167/07 (clique aqui), que estabeleceu o novo rol de procedimentos da ANS, vedou, em conformidade com a lei 9.656/98, a exclusão de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico.

No entanto, os contratos anteriores à lei 9.656/98 possuem cláusulas que restringem a cobertura e são esses os instrumentos que mais geram discussões na Justiça. Nesses casos, o Judiciário tem entendido que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao beneficiário do plano/seguro saúde, respeitando, assim, o art. 47 do CDC e 423 do CC. Em razão disso, a cláusula é afastada, obrigando a operadora de saúde a custear as despesas com os materiais.