Os consumidores de plano de saúde e o atendimento nacional

Juliana Maria Costa Lima*

Os consumidores de assistência médica privada, ao decidirem contratar um produto comercializado pelas empresas de saúde, verificam as condições de atendimento oferecidas no ato da contratação, como, por exemplo, hospitais, clínicas, laboratórios conveniados e a possibilidade de utilização dos serviços em todo o território nacional.

No Brasil, há muitas cooperativas que se integram a um Sistema de Intercâmbio, garantindo, expressamente, em seus contratos, a possibilidade de atendimento nacional nos casos de urgência e emergência, bem como, diante da ausência de condições técnicas da cidade de origem, de prestar a assistência médica requerida pelo especialista. No ato da contratação, as operadoras enfatizam que os associados terão direito a usufruir os serviços oferecidos em outras localidades, sempre que necessário, destacando o nome de hospitais tops de linha, como forma de atrair os consumidores. Assim, diante da possibilidade de atendimento nacional, os associados agindo em total boa-fé e acreditando que, no caso de necessidade de tratamento médico em outra localidade, obterão a prestação de serviço, sem maiores dificuldades, optam por contratar os produtos que apresentam esse diferencial.

Mas quando os associados são acometidos por enfermidades gravíssimas e necessitam de tratamentos inexistentes nas cidades locais, deparam-se com a negativa de cobertura ao procedimento, sob a alegação de restrição contratual, ou mesmo com a inércia da operadora, no que tange ao pedido formulado. Tal prática coloca o consumidor em situação desesperadora, ante a insegurança com relação a realização de tratamento prescrito por seu médico assistente que possui o único intuito de preservar sua vida.

A falta de condições técnicas de prestar o atendimento adequado oferecido no ato da contratação constitui ofensa ao CDC (clique aqui), nos moldes do artigo 14 desse Diploma Legal. Os procedimentos prescritos pelos médicos assistentes como sendo únicos capazes de assegurar a vida dos pacientes devem ser custeados, além daqueles realizados em caráter de urgência e emergência.

Assim, o contrato de adesão deve atingir o fim a que se destina, ou seja, deve alcançar sua função social, qual seja, de prestar a assistência médica da forma como prescrita, preservando a integridade física do contratante. Desse modo, se a patologia é coberta pelo plano, não há o que se falar em exageros por parte do associado em requerer a autorização para a concretização de exames e outras terapias ainda que em outro Estado, pois as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com o artigo 47 da lei 8.078/90 (clique aqui), já que o consumidor revela-se a parte frágil na relação contratual.

A postura adotada pelas operadoras de saúde infringem os artigos 14, em decorrência do defeito na prestação do serviço, 39 e 51, em razão da prática de conduta abusiva e aplicação de cláusulas que colocam o consumidor em extrema desvantagem. Diante da abusividade cometida pelas operadoras de saúde, os associados se vêem compelidos a procurar o Poder Judiciário, como forma de assegurar o seu direito, motivo pelo qual ingressam com ações judiciais em busca da proteção do maior bem jurídico: a vida. O Poder Judiciário tem repelido a conduta praticada pelas empresas de saúde, obrigando a cobertura de despesas, assegurando os tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, como forma de evitar o perecimento do direito.

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*Advogada do escritório Vilhena Silva Sociedade de Advogados

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