PL propõe fim da carência para gestantes em planos de saúde

O PL 6040/19, visa alterar a lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", para garantir que as mulheres que contratem planos de saúde hospitalares com cobertura obstétrica e estejam até a 18ª semana de gestação, tenham direito a atendimento integral, inclusive à realização de cirurgias, em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional em situações de urgência.

Inicialmente, o referido projeto foi apresentado pelo senador Veneziano Vital do Rêgo, sob a justificativa de ''prática abusiva'' de operadoras de plano de saúde que impunham prazos de carência muito longos, situação que considerou não ter sido completamente sanada pela lei 9.656/1998 que regula a saúde suplementar.

De acordo com as normas atualmente vigentes, a gestante que tenha contratado plano da segmentação hospitalar com obstetrícia tem direito a cobertura total do parto após 300 dias, ou, em caso de urgência relacionada ao parto, após 180 dias da assinatura do contrato.

Pelo texto original, mulheres com até 18 semanas de gravidez no ato da contratação do plano de saúde teriam direito a atendimento integral, até para a realização de cirurgias. Todavia, a CAE - Comissão de Assuntos Econômicos aprovou a emenda que altera para até 12 semanas o prazo do dispositivo, e a relatora na CAS - Comissão de Assuntos Sociais - senadora Ana Paula Lobato, preservou essa alteração.

O assunto encontrava-se escalonado para a reunião da CAS - Comissão de Assuntos Sociais da última quarta-feira (19/3/25), entretanto, foi retirado de pauta a pedido da própria relatora.

Não obstante o supramencionado projeto de lei trate de um tema que atraia o interesse social, é preciso ter em mente os prejuízos que uma possível aprovação pode acarretar aos planos de saúde, assim como aos demais usuários.

Explica-se.

Ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

A assistência se dá através de atendimento por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de saúde.

Ou seja, a função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, que independam da vontade das partes.

Sucede que, o setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços.

Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa - de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada - e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo.

Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde, além de servir para evitar fraudes (como o usuário pagar apenas a primeira mensalidade e realizar procedimentos caros) e viabilizar o atendimento com excelência para todos os usuários adimplentes das operadoras. Assim, a aprovação do referido projeto redundará no aumento dos custos, que invariavelmente serão transferidos a todos os participantes, já que tal alteração interferiria, diretamente, nas réguas atuariais aplicáveis.