Direitos das pessoas com TEA frente aos planos de saúde

Introdução

O TEA - Transtorno do Espectro Autista é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação, a interação social e o comportamento. Por ser uma condição complexa e multifacetada, o acompanhamento especializado e contínuo é fundamental para o desenvolvimento e a qualidade de vida das pessoas com TEA.

No Brasil, a legislação tem avançado no reconhecimento de direitos das pessoas com autismo, sobretudo no campo da saúde suplementar. No entanto, não são raros os casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, o que exige conhecimento legal e, muitas vezes, a judicialização para garantir o acesso a terapias essenciais.

O que é o TEA e por que o diagnóstico precoce é fundamental

O TEA compreende uma variedade de manifestações clínicas, variando de leve a severa. Os sintomas geralmente aparecem nos primeiros anos de vida e incluem dificuldades de linguagem, comunicação social e padrões de comportamento repetitivos.

O diagnóstico precoce e a intervenção imediata aumentam significativamente o potencial de desenvolvimento da criança, possibilitando maior independência e inclusão social no futuro. Por isso, o acesso rápido às terapias adequadas é uma urgência de saúde pública e um direito legalmente garantido.

Terapias indicadas e a obrigação de cobertura pelos planos de saúde

Diversas terapias são comprovadamente eficazes para o tratamento do TEA. Dentre as principais, destacam-se:

• ABA - Análise do Comportamento Aplicada: Método amplamente aceito pela comunidade científica, focado na modificação de comportamentos através de reforço positivo.
• Terapia ocupacional: Promove autonomia e integração sensorial.
• Fonoaudiologia: Essencial para a comunicação verbal e não verbal.
• TCC - Terapia Cognitivo-Comportamental: Auxilia no manejo da ansiedade e comportamentos desafiadores.
• Intervenção precoce: Oferece suporte multidisciplinar ainda na primeira infância.

Essas terapias são reconhecidas pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar como parte do rol de procedimentos obrigatórios, sendo a cobertura por planos de saúde obrigatória, sem limitação de número de sessões, quando houver indicação médica e plano compatível com cobertura ambulatorial ou terapêutica.

Direitos legais dos pacientes com TEA

Os principais direitos estão previstos nas seguintes normas:

• Lei 12.764/12 (lei Berenice Piana): Reconhece o autismo como deficiência e assegura o direito ao acesso à saúde, educação e assistência social.
• Lei 9.656/1998: Regula os planos de saúde e obriga a cobertura de tratamentos previstos no rol da ANS.
• Súmula 302 do STJ: Proíbe a limitação de número de sessões por parte dos planos de saúde quando houver indicação médica.

Além disso, a RN 539/22 da ANS reforça a obrigação dos planos em fornecer cobertura para tratamentos multidisciplinares para TEA sem limitação numérica de sessões, desde que haja indicação de profissional habilitado.

Negativas indevidas de cobertura: Quando são ilegais

É comum que operadoras de planos de saúde neguem:

• A terapia ABA, sob a justificativa de não constar no rol da ANS (o que já foi superado judicialmente);
• A cobertura integral das sessões, alegando limitação contratual;
• Atendimento por equipe multidisciplinar;
• Cobertura com base no CID - Código Internacional de Doenças, alegando que o código informado não seria "autismo clássico".

Tais negativas, além de ilegais, colocam em risco o desenvolvimento da criança. Em reiteradas decisões, o STJ tem entendido que o rol da ANS é exemplificativo e que havendo prescrição médica, o plano deve custear o tratamento.

Judicialização: Quando e como recorrer à Justiça

Diante da negativa do plano de saúde, é possível e recomendável buscar o Poder Judiciário para garantir o direito ao tratamento. A ação judicial pode ser:

• Com pedido de tutela de urgência (liminar): Para garantir o início imediato da terapia, evitando prejuízos irreversíveis.
• Ação individual contra o plano de saúde, baseada na prescrição médica e nos dispositivos legais.

Geralmente, as decisões judiciais têm sido favoráveis às famílias, determinando a cobertura integral e imediata do tratamento prescrito. Em muitos casos, é possível conseguir a liminar em poucos dias.

A importância de um advogado especialista em Direito da Saúde

Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser decisivo. Este profissional conhece as leis aplicáveis, os entendimentos mais recentes dos tribunais e os caminhos processuais mais eficazes para garantir os direitos da pessoa com TEA.

Além disso, o advogado pode atuar preventivamente, orientando sobre a documentação necessária, notificações extrajudiciais e canais administrativos antes de ir ao Judiciário.

Atualizações legislativas e avanços até 2025

Nos últimos anos, houve importantes avanços:

• Cordão de girassol: Sancionado pelo governo Federal como símbolo de identificação para deficiências ocultas, como o autismo, facilitando atendimento prioritário em diversos espaços públicos.
• Inclusão educacional: Projetos de lei em trâmite e já aprovados reforçam a terminologia inclusiva na lei de diretrizes e bases da educação, visando práticas mais adequadas para alunos com TEA.
• Fortalecimento da representatividade: Como a fundação da Ania/BR - Associação Nacional para Inclusão das Pessoas Autistas e o crescimento de coletivos autistas em universidades e órgãos públicos.

Essas mudanças demonstram que a luta por direitos das pessoas com TEA está em constante evolução e precisa do apoio da sociedade, do Estado e das instituições privadas - inclusive os planos de saúde.

Conclusão

As pessoas com Transtorno do Espectro Autista têm direitos garantidos por lei e não podem ser prejudicadas por práticas indevidas dos planos de saúde. A recusa em custear terapias essenciais é ilegal e deve ser combatida, inclusive judicialmente.

É essencial que as famílias conheçam seus direitos, contem com apoio jurídico especializado e não deixem de buscar o tratamento adequado - um passo fundamental para o desenvolvimento, a inclusão e a dignidade das pessoas com TEA.