Negativa de procedimento: Quando o plano de saúde impõe médico e hospital

Negativa indevida de procedimento: Quando o plano de saúde tenta escolher médico e hospital para o paciente

A escolha de um plano de saúde é baseada, entre outros fatores, na confiança de que, quando necessário, o beneficiário terá acesso ao tratamento adequado, com os profissionais e hospitais que compõem a rede credenciada. No entanto, não é raro que operadoras tentem impor restrições indevidas, ainda que o procedimento esteja devidamente listado no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e que tanto o médico quanto o hospital façam parte da rede credenciada.

Foi exatamente isso que aconteceu recentemente com um beneficiário que, ao precisar de um procedimento essencial, enfrentou uma barreira imposta pelo próprio plano de saúde. Mesmo cumprindo todos os requisitos para a cobertura - o procedimento constava no rol da ANS, o médico responsável era credenciado e o hospital fazia parte da rede -, o plano apenas autorizou a realização do tratamento com profissionais e locais de sua escolha, restringindo o direito do paciente a um atendimento adequado e de confiança.

A prática abusiva da substituição de profissionais e locais de atendimento

Ao determinar que o procedimento fosse realizado apenas com um médico e em um hospital escolhidos pela operadora, o plano de saúde impôs uma limitação indevida ao beneficiário. Essa prática, além de contrariar os princípios da boa-fé e do direito à saúde, fere diretamente o CDC e a própria regulamentação da ANS.

O consumidor, ao contratar um plano de saúde, tem o direito de escolher entre os profissionais e instituições que fazem parte da rede credenciada. Quando há recusa em autorizar o procedimento com um médico e hospital já integrantes da rede, a operadora está interferindo indevidamente na relação médico-paciente e impondo restrições sem justificativa plausível.

O que diz a justiça sobre esse tipo de conduta?

Os tribunais brasileiros têm se posicionado de forma favorável aos consumidores nesses casos. Diversas decisões judiciais já consideraram abusiva a prática de direcionar o paciente para um médico ou hospital de escolha da operadora, especialmente quando o procedimento está no rol da ANS e o profissional pertence à rede credenciada.

A Justiça entende que essa atitude fere o Direito do Consumidor à continuidade do tratamento com um profissional de sua confiança e pode comprometer o sucesso do procedimento. Além disso, a interferência do plano de saúde pode resultar em atrasos no tratamento, colocando em risco a saúde do beneficiário.

O que fazer diante de uma negativa indevida?

Se você ou alguém que conhece passar por uma situação semelhante, é fundamental tomar algumas medidas para garantir o direito ao tratamento adequado:

• Solicitar a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa formal para a recusa.
• Registrar reclamação na ANS e no Procon: Esses órgãos reguladores podem intervir e exigir que a operadora cumpra suas obrigações.
• Buscar assistência jurídica: Caso a operadora insista na negativa, um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial para garantir a realização do procedimento nos termos corretos.
• Solicitar indenização por danos morais: Se houver atraso ou prejuízo à saúde do paciente, a Justiça pode determinar a compensação pelos danos causados.

Conclusão

Os planos de saúde têm a obrigação de garantir que seus beneficiários recebam os tratamentos necessários dentro da rede credenciada, respeitando a indicação do médico e a escolha do hospital. Impor restrições arbitrárias é uma prática abusiva e ilegal, que deve ser combatida por meio dos meios administrativos e judiciais disponíveis.

Se você está enfrentando uma negativa indevida, não hesite em buscar seus direitos. O acesso à saúde não pode estar sujeito a manobras das operadoras, e a Justiça tem sido firme em proteger os pacientes contra essas práticas.