Coparticipação: Limites, direitos e deveres das operadoras

A coparticipação nos planos de saúde é um mecanismo regulador que busca equilibrar custos assistenciais e evitar o uso excessivo de serviços médicos. No entanto, sua aplicação precisa respeitar limites legais e contratuais, garantindo transparência ao consumidor e evitando cobranças abusivas.

Um dos equívocos comuns é a interpretação de que as operadoras podem cobrar 50% do valor de qualquer serviço utilizado. Esse entendimento está incorreto. A regulamentação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que a coparticipação deve estar expressamente prevista no contrato e não pode ultrapassar 50% do valor pago ao prestador. Mas há nuances importantes a serem observadas.

A coparticipação deve estar prevista em contrato

O percentual de coparticipação não é automaticamente fixado em 50%. Esse limite representa apenas o teto permitido pela RN 465/21 da ANS. Assim, para que a operadora possa cobrar qualquer percentual de coparticipação, é necessário que o contrato:

• Defina quais procedimentos estão sujeitos à coparticipação (consultas, exames, cirurgias, etc.);
• Estabeleça expressamente o percentual aplicável a cada serviço assistencial.

Se esses requisitos não estiverem presentes no contrato, a cobrança pode ser contestada pelo consumidor.

Exemplo prático: Se uma consulta médica custa R$ 100,00 e o plano de saúde prevê coparticipação de 50% para consultas, a operadora poderá cobrar R$ 50,00 do beneficiário. No entanto, se não houver previsão contratual para a coparticipação em consultas, nenhum valor poderá ser cobrado.

O limite máximo da coparticipação

Outro aspecto fundamental é que a coparticipação não pode inviabilizar o acesso ao plano de saúde. Por isso, o STJ já consolidou o entendimento de que o valor total da coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano.

Isso significa que, se um beneficiário paga R$ 800,00 de mensalidade, a operadora não pode cobrar mais do que R$ 800,00 de coparticipação no mesmo mês, independentemente da quantidade de procedimentos utilizados.

Essa limitação visa garantir que o custo do plano de saúde permaneça acessível, evitando que os beneficiários deixem de buscar atendimento por dificuldades financeiras.

Proibições específicas na cobrança de coparticipação

Além dos limites percentuais e contratuais, há procedimentos para os quais a cobrança de coparticipação é proibida. A normativa CONSU 8/98 e o entendimento do STJ estabelecem que:

• A coparticipação não pode ser cobrada em internações hospitalares (exceto psiquiátricas).
• A operadora deve apresentar transparência na cobrança, fornecendo ao beneficiário um extrato detalhado que discrimine o valor da coparticipação e o serviço correspondente.
• A operadora deve comprovar o valor pago ao prestador caso o beneficiário questione a cobrança.

Em casos de redes próprias de atendimento, onde a operadora não contrata serviços de terceiros, é essencial que os valores arbitrados para cálculo da coparticipação sejam compatíveis com o mercado. Caso contrário, pode haver distorções que onerem indevidamente o consumidor.

A coparticipação e a saúde preventiva

Embora a coparticipação seja um mecanismo de regulação de custos, é essencial que não desestimule exames preventivos ou tratamentos essenciais. Exigir coparticipação elevada para exames como mamografias, colonoscopias e check-ups pode desincentivar a prevenção e resultar em diagnósticos tardios de doenças graves, sobrecarregando o sistema público de saúde.

Portanto, a ANS deve monitorar a aplicação da coparticipação para garantir que não haja barreiras financeiras excessivas ao acesso à saúde.

Resumo: O que o beneficiário deve saber sobre a coparticipação?

Os principais pontos que os consumidores devem observar ao receber cobranças de coparticipação são:

• A cobrança só pode ocorrer se houver previsão contratual específica para o procedimento.
• O percentual máximo permitido pela ANS é de 50% do valor pago ao prestador.
• O total cobrado de coparticipação não pode exceder o valor da mensalidade do plano.
• Não pode haver cobrança de coparticipação por internações hospitalares (exceto psiquiátricas).
• A operadora tem o dever de fornecer extratos detalhados e esclarecer dúvidas sobre as cobranças.
• Os valores em redes próprias da operadora devem ser compatíveis com os praticados no mercado.

Se a operadora descumprir essas regras, o beneficiário pode contestar a cobrança junto à ANS, ao Procon ou até mesmo judicialmente.

Conclusão

A coparticipação nos planos de saúde não deve ser um obstáculo ao atendimento, mas sim um mecanismo de equilíbrio financeiro no sistema de saúde suplementar. No entanto, para que cumpra sua função corretamente, deve respeitar limites legais e garantir transparência ao consumidor.

Diante de qualquer cobrança indevida, o beneficiário tem o direito de exigir explicações, contestar valores e, se necessário, recorrer aos órgãos competentes.

A saúde é um direito essencial. Conhecer as regras da coparticipação é fundamental para garantir um atendimento digno e sem abusos.