Doença preexistente: Direitos e limites da negativa de cobertura

A contratação de um plano de saúde é uma das principais formas de acesso à assistência médica privada no Brasil. No entanto, muitos beneficiários enfrentam negativas de cobertura sob a alegação de que possuem DLP - doença ou lesão preexistente, especialmente durante o período de carência. Esse tema gera diversas discussões jurídicas, sobretudo quanto aos limites dessa restrição e à necessidade de proteção ao consumidor.

O que é e o que não é doença preexistente?

• Definição legal: Apenas é considerada doença preexistente aquela que já havia sido diagnosticada antes da contratação do plano e da qual o beneficiário tinha conhecimento.
• Sintomas isolados não configuram doença preexistente: A presença de sintomas antes da adesão ao plano, sem um diagnóstico médico formal, não caracteriza automaticamente uma doença preexistente.
• Exemplo prático: Se uma pessoa apresenta episódios de hipertensão, mas nunca recebeu um diagnóstico formal, a operadora não pode alegar que essa condição era preexistente para negar cobertura.
• Autismo não é doença preexistente: O TEA - transtorno do espectro autista não pode ser utilizado como justificativa para negativa de cobertura, pois não se enquadra nos critérios de doença preexistente.
• Doença curada não é doença preexistente: Se uma enfermidade foi tratada e considerada curada antes da contratação do plano de saúde, ela não pode ser classificada como doença preexistente. A operadora não pode impor restrições com base em uma condição que já não exige acompanhamento médico contínuo.

Declaração de Saúde e os riscos do preenchimento incorreto:

A Declaração de Saúde é um documento essencial no momento da contratação do plano de saúde, onde o beneficiário informa à operadora se possui ou não doenças preexistentes. O correto preenchimento desse documento é fundamental para garantir seus direitos e evitar problemas futuros.

• Riscos do preenchimento incorreto: Omitir informações na Declaração de Saúde pode levar à negativa de cobertura por parte da operadora, sob alegação de má-fé do beneficiário. Se a operadora comprovar que houve omissão intencional, pode até mesmo cancelar o contrato.
• Fraude e suas consequências: Se for constatado que o beneficiário omitiu dolosamente uma doença preexistente, a operadora pode se recusar a cobrir tratamentos relacionados e, em alguns casos, pode até mesmo entrar com medidas judiciais contra o segurado.
• Direito à orientação médica: De acordo com a RN 558/22 da ANS, o beneficiário tem o direito de receber orientação médica gratuita no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, garantindo que ele compreenda todas as informações que devem ser prestadas.

O preenchimento correto e honesto da Declaração de Saúde protege o beneficiário de futuras negativas indevidas e assegura que seus direitos sejam respeitados.

Aplicação da CPT - Cobertura Parcial Temporária

A CPT pode ser aplicada nos seguintes casos:

• Cirurgias programadas: Se um beneficiário tem uma condição ortopédica diagnosticada antes da adesão ao plano, cirurgias corretivas podem ser negadas pelo período estabelecido na CPT.
• Tratamentos de alto custo: Procedimentos como quimioterapia, radioterapia e terapias imunobiológicas podem ser sujeitos à restrição temporária se relacionados a uma condição preexistente.
• Procedimentos de reabilitação: Fisioterapia e tratamentos para sequelas de doenças preexistentes podem ter cobertura limitada.
• Internação hospitalar eletiva: Procedimentos planejados que exijam internação podem ser afetados pela CPT.
• Casos de urgência e emergência: Mesmo que um atendimento esteja relacionado a uma doença preexistente, a operadora não pode negar cobertura se houver risco imediato à vida ou à integridade física do beneficiário. De acordo com a legislação vigente, após 24 horas da contratação do plano, a cobertura para urgência e emergência deve ser garantida, independentemente da CPT.

Entretanto, a aplicação da carência deve seguir os requisitos legais e não pode ser imposta de forma arbitrária, o que frequentemente gera questionamentos sobre a legalidade das negativas de cobertura.

Diferença entre carência, CPT - Cobertura Parcial Temporária e agravo

O que é carência?

A carência é o período em que o beneficiário ainda não pode utilizar determinados serviços do plano de saúde após a contratação. Esse prazo varia de acordo com o tipo de procedimento, conforme estabelecido pela lei 9.656/98.

Durante a carência, o plano de saúde não cobre nenhum tratamento, exceto os atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.

O que é a CPT, como ela se diferencia da carência e a possibilidade do agravo?

A CPT - Cobertura Parcial Temporária é uma restrição temporária aplicada pelos planos de saúde a determinados procedimentos relacionados a doenças preexistentes declaradas pelo beneficiário no momento da contratação. Essa restrição pode durar até 24 meses e afeta apenas procedimentos de alta complexidade, internações e cirurgias relacionadas à doença preexistente.

Já a carência é o período inicial após a adesão ao plano em que o beneficiário não tem acesso a determinados serviços, independentemente de serem ou não relacionados a doenças preexistentes. Os prazos de carência variam conforme o tipo de atendimento, sendo de 180 dias para procedimentos gerais, 300 dias para partos a termo e 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

A principal diferença entre CPT e carência é que a CPT afeta apenas tratamentos relacionados à doença preexistente, enquanto a carência pode restringir o acesso a diversos procedimentos de forma mais ampla no início do contrato.

Agravo: Alternativa para não cumprir a CPT

O agravo é uma alternativa oferecida pelas operadoras para que o beneficiário possa acessar de imediato os tratamentos que estariam sujeitos à CPT. Nessa opção, o beneficiário pode pagar um valor adicional à mensalidade do plano para obter a cobertura integral sem precisar aguardar os 24 meses de restrição.

• O plano pode impor o agravo? Não! O beneficiário deve ter a opção de escolher entre agravo ou cumprir o prazo da CPT.
• Por quanto tempo o agravo pode ser cobrado? O agravo pode ser aplicado por até 24 meses. Após esse período, a cobertura deve ser integral sem custos adicionais.

Essa distinção entre carência, CPT e agravo é fundamental para que os beneficiários compreendam seus direitos e saibam como proceder caso enfrentem negativas indevidas por parte das operadoras de planos de saúde.

Conclusão

Diante das frequentes negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, é essencial que os beneficiários conheçam seus direitos e saibam como agir em situações de restrição indevida. A legislação vigente, assim como a jurisprudência consolidada, assegura que a aplicação da carência e da CPT - Cobertura Parcial Temporária deve obedecer a critérios claros e não pode ser utilizada como pretexto para restringir o acesso a tratamentos essenciais.

Caso o beneficiário enfrente dificuldades na obtenção da cobertura devida ou tenha seu tratamento negado injustamente, recomenda-se buscar a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional poderá avaliar o caso, analisar a legalidade da negativa e, se necessário, ingressar com medidas judiciais para garantir o cumprimento dos direitos do consumidor.

A saúde é um direito fundamental, e a informação é a principal ferramenta para sua defesa. Conhecer as normas que regulamentam os planos de saúde é essencial para evitar abusos e assegurar o acesso a um tratamento digno e adequado.