As novas regras do contratos de plano de saúde em favor do consumidor

Com mudanças na RN 593/23, as novas regras para cancelamento do plano por inadimplência são válidas para todos os contratos de planos de saúde firmados após 1º/1/99 ou adaptados à lei 9656 que são pagos diretamente pelos beneficiários, não apenas para os assinados a partir de 1º/12/24;

As regras são válidas para contratos dos quais a responsabilidade de pagamento seja do beneficiário: de planos individuais ou familiares; de planos coletivos empresariais firmados por empresário individual; de planos coletivos firmados por ex-empregados (demitidos e aposentados), servidores públicos, beneficiários de operadoras de autogestão ou aqueles que pagam diretamente a uma administradora de benefícios.

Vale destacar que o usuário poderá ter o seu plano cancelado por inadimplência se deixar de pagar, no mínimo, duas mensalidades, consecutivas ou não, sendo que no contrato individual ou familiar é necessário que o não pagamento das duas mensalidades tenha ocorrido nos últimos 12 meses de vigência do contrato;

Salienta-se que os dias em atraso de mensalidades que já foram pagas não são contados como período de inadimplência e, caso o beneficiário discorde do valor ou da cobrança referente às mensalidades não pagas, ele poderá fazer um questionamento sobre a notificação por inadimplência realizada pela operadora sem perder o prazo para o pagamento;

Outrossim, se a mensalidade do plano de saúde deixar de ser cobrada por algum erro da operadora, seja por não disponibilizar o boleto para pagamento ou não realizar o desconto em folha ou em débito na conta corrente do beneficiário, o período de inadimplência não será considerado válido para cancelar o contrato.

Nesse aspecto, a ANS recomenda que para comprovar o não recebimento do boleto, o beneficiário apresente à operadora o contracheque, nos casos de desconto em folha; extrato bancário, em casos de débito em conta; ou print da tela do e-mail ou do site da operadora, que mostrem a ausência das cobranças.

Com as novas regras, foram disciplinadas todas as formas de comunicação sobre falta de pagamento com os beneficiários, sendo fundamental que os beneficiários mantenham seus dados cadastrais atualizados junto à operadora de plano de saúde para que recebam comunicados e fiquem bem-informados: Carta, com AR - aviso de recebimento; pessoalmente por um representante da operadora; por ligação telefônica gravada e por meios eletrônicos: e-mail; mensagem de texto para telefones celulares, que poderá ser feita via SMS ou via aplicativo de mensagens como o WhatsApp.

As formas de comunicação usadas pelas operadoras ou administradoras de benefícios para informar os beneficiários sobre a falta de pagamento e a possibilidade de cancelamento de contrato é que, até então, estavam estipulados em contrato. Para a adequação à RN 593 e utilização de novos canais, as operadoras poderão fazer aditivos aos contratos;

Registra-se que, em 3/12/24, a ANS publicou no Diário Oficial da União uma decisão ad referendum do diretor-presidente, Paulo Rebello, para concessão de um período de transição para que as operadoras de planos de saúde adequem suas rotinas operacionais às novas regras. Com a suspensão temporária da eficácia da RN 593, a observação do cumprimento das normas para fins de aplicação de penalidades ocorrerá a partir de 1º/2/25¹.

A grande novidade é que todas as opções serão válidas desde que o beneficiário confirme recebimento da notificação. No caso da notificação por e-mail que possua certificado digital, não há necessidade de confirmação.

Conforme regulamentação da RN 585/23, acerca da mudança na rede credenciada, as regras valem tanto para a retirada de um hospital da rede, como para a troca de um hospital por outro, visando maior transparência e segurança aos beneficiários e devem ser adotadas por todas as operadoras de planos de saúde, em todos os tipos de contrato.

Em caso de insatisfação dos beneficiários com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, o beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (1 a 3 anos). Também não será exigido que o plano escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

Outra conquista importante para os beneficiários é que as operadoras serão obrigadas a comunicá-los, individualmente, sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital na rede credenciada no município de residência do beneficiário: a comunicação individualizada deve ser feita com 30 dias de antecedência do término da prestação de serviço.

A partir de agora, para as exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital ocorridas no município de residência do beneficiário, a operadora será obrigada a fazer comunicação individualizada sobre as eventuais mudanças.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora possa comprovar a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.

Nesse aspecto, a partir de 31/12/24, a Agência Nacional de Saúde passa a avaliar o impacto da retirada do hospital junto aos beneficiários do plano. Desta forma, caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, nos últimos 12 meses, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

A avaliação de equivalência de hospitais para substituição também terá regras próprias. Agora, ela deverá ser realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Assim, se, no período analisado, os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

Ainda neste prisma, se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Além das mudanças, a norma mantém um critério importante para o consumidor: a obrigatoriedade de o hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

Por fim, podemos citar também como conquista do consumidor a ampliação das regras da portabilidade de carências, pois a portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência do descredenciamento de entidade hospitalar ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano sem os requisitos de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço.

Assim é que, uma vez evidenciada a prática abusiva dos planos privados de saúde, caberá ao Poder Judiciário coibir a atuação abusiva das operadoras, caso a caso, em conformidade com as normas estabelecidas pelo ANS e CDC, devendo o beneficiário recorrer à ação cabível para manutenção do contrato e cumprimento forçado das novas normas.

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1 https://www.in.gov.br/web/dou/-/decisao-de-2-de-dezembro-de-2024-599191105