TJ/RJ garante prótese customizada em cirurgia vascular urgente

TJ/RJ reforça o direito à saúde ao garantir prótese cirúrgica customizada para procedimento vascular

O TJ/RJ - Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro recentemente, no dia 14/11/24, reafirmou o compromisso com o direito à saúde ao decidir, em grau recursal, que a operadora Bradesco Saúde S.A. deve custear uma prótese cirúrgica customizada necessária para o tratamento de um aneurisma de aorta abdominal, diagnosticado em um paciente de 76 anos. A decisão traz à tona debates importantes sobre a abusividade na negativa de cobertura por planos de saúde e a proteção ao consumidor em situações de urgência.

O caso em questão

O autor da ação foi diagnosticado com um aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, condição grave que apresenta risco iminente de ruptura e morte súbita. Diante do quadro, o médico assistente indicou um procedimento endovascular que exige o uso de uma prótese customizada adaptada às particularidades anatômicas do paciente. Apesar de autorizar a realização da cirurgia, o plano de saúde negou a cobertura do material essencial ao procedimento, sob a justificativa de que a prótese customizada não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A negativa levou o paciente a buscar o Poder Judiciário, que inicialmente concedeu uma tutela de urgência, determinando que o plano arcasse com todos os custos do procedimento, incluindo os materiais necessários, e o autor foi submetido a cirurgia com todo o material necessário, incluindo a prótese intra-cirúrgica customizada.

Em sentença de mérito, a operadora foi condenada ao custeio integral da cirurgia e ao pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal, ao julgar a apelação da operadora, manteve a decisão.

Direitos dos consumidores e a cobertura de OPME

O julgamento destacou a aplicação do art. 17, parágrafo único, inciso VII, da resolução normativa 465/21 da ANS, que garante a cobertura obrigatória de OPME - órteses, próteses e materiais especiais vinculados a atos cirúrgicos. Esse entendimento é corroborado pela súmula 211 do próprio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que atribui ao médico assistente a prerrogativa de determinar os materiais e técnicas mais adequados para o tratamento do paciente.

No caso analisado, a recusa da operadora em custear a prótese foi considerada abusiva e ilegal, já que o procedimento estava devidamente indicado e caracterizado como urgente. O relator ressaltou que a negativa de cobertura em situações críticas viola o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto na CF/88, e fere a boa-fé contratual, essencial nos contratos de consumo.

O impacto do rol da ANS e o entendimento dos tribunais

Embora a ANS estabeleça um rol de cobertura mínima obrigatória, os tribunais vêm reiterando que esse rol não pode ser utilizado como uma limitação taxativa, especialmente em situações em que materiais ou procedimentos fora da lista sejam essenciais para garantir a saúde e a vida do paciente. O STJ consolidou esse entendimento ao decidir que a negativa de cobertura para tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol, é abusiva quando há indicação médica fundamentada, com base, atualmente, na lei 14.454/22.

O TJ/RJ seguiu essa linha ao enfatizar que a operadora de saúde não pode interferir na escolha do tratamento ou dos materiais indicados pelo médico, especialmente em situações de urgência. Além disso, foi reconhecido que a demora e a resistência na autorização causaram sofrimento adicional ao paciente, justificando a condenação por danos morais.

O papel do Judiciário na proteção ao direito à saúde

Casos como este evidenciam o papel fundamental do Judiciário na garantia do direito à saúde e na proteção dos consumidores frente às práticas abusivas de operadoras de planos de saúde. É inaceitável que, em situações de risco iminente à vida, o segurado seja submetido à angústia e à insegurança de não saber se terá acesso ao tratamento necessário.

Além disso, decisões judiciais como essa reforçam a importância de interpretar contratos de saúde à luz do CDC e do princípio da função social dos contratos, garantindo que cláusulas limitativas não comprometam o direito à saúde e à vida.

Conclusão

A decisão do TJ/RJ de garantir o fornecimento de uma prótese cirúrgica customizada reafirma o compromisso do Judiciário com a proteção à saúde, especialmente em situações de urgência. Para os consumidores, a sentença serve como um importante precedente na luta contra as negativas abusivas de cobertura, reiterando que a saúde e a dignidade devem sempre prevalecer sobre interesses financeiros.

Essa vitória jurídica é um marco na defesa do direito à vida e um alerta às operadoras de planos de saúde sobre a necessidade de respeitar as indicações médicas e cumprir seu papel social. Afinal, a saúde não pode ser tratada como um bem negociável, mas como um direito fundamental, protegido pela CF/88.