O direito à cirurgia de coluna e a imposição de "pacotes" pelos planos de saúde

O Direito à cirurgia de coluna com materiais adequados: O beneficiário não pode ser refém de pacotes padronizados

Quando um beneficiário de plano de saúde enfrenta a necessidade de uma cirurgia de coluna, além das preocupações com sua saúde, ele pode se deparar com práticas abusivas dos planos de saúde e hospitais credenciados. Um exemplo preocupante é a crescente imposição de "pacotes" de materiais padronizados, com limites financeiros e de especificações, em detrimento da prescrição individualizada do cirurgião responsável. Essa prática desrespeita tanto os direitos do paciente quanto a autonomia médica, criando obstáculos graves para o acesso ao tratamento adequado.

A importância da prescrição médica personalizada

O tratamento cirúrgico da coluna é complexo e demanda materiais como órteses, próteses e outros dispositivos médicos especiais (OPME). Cabe ao médico assistente determinar o tipo, a matéria-prima e as dimensões desses materiais, considerando as especificidades do paciente.

Essa prerrogativa médica é respaldada pelo enunciado 19 da I jornada de Direito da saúde do CNJ, que reforça: "Cabe ao profissional assistente, e não à operadora de plano de saúde, a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais (OPME) necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde."

Afinal, a prática dos planos de saúde de impor "pacotes" de OPME ignora a individualidade dos beneficiários e viola o livre exercício da profissão médica.

A legalidade da negativa e a imposição de pacotes

A resolução normativa 424 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar regula as obrigações dos planos de saúde, estabelecendo que:

• O médico tem a prerrogativa de prescrever os materiais necessários ao procedimento, com justificativa técnica.
• O plano de saúde pode questionar a indicação por meio de junta médica, mas não pode impor limitações arbitrárias como pacotes financeiros ou listas padronizadas de materiais.

Ao impor tais práticas, as operadoras desconsideram o art. 7º, inciso I, da RN 424, que prioriza a prescrição médica personalizada.

A prática do DRG e o impacto no beneficiário

A institucionalização do DRG - Diagnosis-Related Group pelos planos de saúde tem agravado a situação. Esse sistema categoriza os pacientes em grupos de similaridade e define custos fixos para tratamentos, reduzindo a autonomia dos médicos e comprometendo a qualidade do atendimento. No caso de cirurgias de coluna, isso significa que o paciente pode receber materiais inadequados, comprometendo sua recuperação e aumentando os riscos de complicações.

Essa prática viola os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, além de ignorar a individualidade do paciente, que é essencial para o sucesso do tratamento.

A necessidade de uma liminar: Proteção do beneficiário

Diante de uma negativa de cobertura ou imposição de pacotes padronizados, a liminar judicial pode ser a solução mais rápida e eficaz para garantir o tratamento adequado. Um advogado especialista em direito à saúde pode:

1. Analisar o caso individualmente para identificar irregularidades na negativa do plano.
2. Propor uma ação judicial com pedido de liminar para obrigar a operadora a autorizar a cirurgia com os materiais prescritos pelo médico.
3. Basear-se em jurisprudências consolidadas, como a aplicação do enunciado 19 do CNJ e a obrigação legal dos planos de saúde de custear tratamentos previstos no contrato e no rol da ANS.

Liminares são frequentemente concedidas nesses casos, dada a urgência médica e o impacto direto na saúde e qualidade de vida do paciente.

Conclusão: O Direito do beneficiário deve ser respeitado

É essencial que beneficiários de planos de saúde conheçam seus direitos e contem com o suporte de um advogado especializado para enfrentar práticas abusivas. O respeito à prescrição médica personalizada é não apenas um direito, mas uma garantia de que o tratamento será eficaz e seguro.

Se você está enfrentando a negativa de cobertura para uma cirurgia de coluna ou qualquer outro tratamento, busque orientação jurídica. A saúde não pode esperar, e as limitações impostas pelos planos não podem se sobrepor à dignidade do paciente.