O beneficiário de planos de saúde e próteses customizada para cirurgia - OPMEs

Direito à saúde: O beneficiário e o acesso à OPME customizada para cirurgias

Quando falamos sobre saúde, falamos sobre um Direito fundamental, assegurado pela CF/88, em seu art. 196. No Brasil, este direito encontra-se intrinsecamente ligado à proteção jurídica dos beneficiários de planos de saúde, que, muitas vezes, precisam lutar para garantir tratamentos prescritos por seus médicos. Um exemplo claro dessa luta é a busca pelo custeio de OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais customizados.

O que são OPMEs customizadas?

Os OPMEs customizados são dispositivos fabricados especificamente para atender às necessidades individuais de cada paciente. São fundamentais em cirurgias complexas, como no caso de aneurisma de aorta abdominal, onde uma endoprótese fenestrada customizada pode significar a diferença entre a vida e a morte. Apesar de sua relevância, planos de saúde frequentemente negam sua cobertura, alegando limitações contratuais ou exclusões no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No entanto, a jurisprudência brasileira é clara ao determinar que, quando uma doença é coberta pelo plano, todos os meios necessários para seu tratamento também devem ser incluídos. A negativa de cobertura para OPMEs customizados, em geral, configura prática abusiva.

A obrigação do plano de saúde

Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir não apenas as doenças previstas em contrato, mas também os tratamentos indicados pelo médico assistente, inclusive os materiais necessários para sua realização. Esse entendimento é sustentado pelo CDC e pela lei dos planos de saúde (lei 9.656/98), que estipulam o princípio da boa-fé e da função social do contrato.

Além disso, a autonomia do médico assistente é um pilar fundamental. Ele, mais do que qualquer outra parte, está apto a determinar o melhor tratamento para o paciente. A resolução CFM 1.956/10 e a resolução ANS 424/17 reforçam essa prerrogativa, obrigando os planos de saúde a respeitarem as especificações técnicas e clínicas determinadas pelos profissionais de saúde.

O rol da ANS e a natureza exemplificativa

O argumento da exclusão de cobertura baseado no rol de procedimentos da ANS frequentemente é usado pelos planos de saúde. Contudo, o STJ tem reiteradamente declarado que o rol possui caráter exemplificativo e não taxativo. Ou seja, a ausência de um material ou procedimento específico no rol não justifica a negativa de sua cobertura, desde que seja clinicamente indicado.

Jurisprudência favorável aos beneficiários

Diversos tribunais têm reconhecido o direito dos pacientes ao custeio de OPMEs customizados, mesmo diante de negativas injustificadas pelos planos. Decisões recentes do STJ enfatizam que a saúde e a vida do paciente devem prevalecer sobre questões contratuais ou financeiras. Em situações de urgência, a concessão de tutela de urgência é essencial para garantir o acesso ao tratamento.

O papel crucial das liminares em casos de urgência

Em situações de urgência, a atuação rápida por um advogado especialista em direito à saúde no Poder Judiciário é essencial.

Nessas situações, é possível requerer uma liminar, com base no art. 300 do CPC. Os requisitos para sua concessão são:

1. Probabilidade do Direito - Demonstrada pelo contrato do plano, pelas prescrições médicas e pela legislação vigente.
2. Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo - Evidente em casos onde a demora na autorização pode resultar em agravamento irreversível ou óbito.

A liminar, que pode ser concedida sem ouvir a outra parte, é uma ferramenta vital para garantir o início imediato do tratamento, evitando danos irreparáveis ao paciente.

O médico decide, não o plano de saúde

A autonomia do médico assistente é garantida por resoluções do CFM - Conselho Federal de Medicina e pela ANS, que asseguram ao profissional a prerrogativa de determinar os materiais mais adequados para cada caso. Negar o uso de um material recomendado pelo especialista não apenas viola a lei, mas também desrespeita o princípio da dignidade da pessoa humana.

Conclusão

Negar o custeio de OPMEs customizados é uma afronta ao Direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Beneficiários que enfrentam essa situação devem buscar auxílio jurídico para assegurar seus direitos. Com o suporte adequado, é possível reverter negativas abusivas e garantir o tratamento prescrito.

A luta pelo acesso a tratamentos médicos é, acima de tudo, uma luta pela vida. Enquanto operadores do direito, é nosso dever garantir que este princípio constitucional seja respeitado, protegendo os pacientes contra práticas abusivas e assegurando que a saúde continue a ser um direito de todos.