O Direito do beneficiário de plano de saúde à cobertura de cirurgia ESD

A ESD - Dissecção Endoscópica de Submucosa é uma técnica avançada e minimamente invasiva, indicada para remover lesões maiores ou profundas no trato gastrointestinal. Por ser um procedimento que reduz complicações, evita cirurgias mais invasivas e apresenta melhores taxas de cura para determinadas condições, tem se tornado a escolha preferida de especialistas. No entanto, mesmo diante de sua eficácia e segurança, é comum que beneficiários de planos de saúde enfrentem negativas de cobertura.

O que é a ESD e por que é essencial?

A ESD permite a remoção em bloco de lesões na submucosa do trato gastrointestinal, algo que a técnica convencional de mucosectomia não alcança em casos de lesões maiores que 20 mm. Como é realizada com bisturis específicos durante a endoscopia, evita cirurgias invasivas e reduz o tempo de recuperação do paciente, além de minimizar as chances de recidiva do tumor.

Essa técnica é recomendada principalmente para lesões com suspeita de malignidade, como as plano-elevadas, que não podem ser removidas integralmente por outros métodos. Apesar disso, sua cobertura ainda é alvo de negativas, sob justificativas como ausência de código específico no rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O rol da ANS e a cobertura de procedimentos inovadores

O rol de procedimentos da ANS, de natureza exemplificativa, prevê cobertura mínima obrigatória, mas não esgota os direitos do consumidor. A lei 9.656/98, especialmente após a alteração pela lei 14.454/22, determina que tratamentos prescritos por médicos, mesmo fora do rol, sejam cobertos se comprovados eficazes com base em evidências científicas ou recomendados por órgãos renomados.

No caso da ESD, embora não haja um código TUSS específico, a técnica é amplamente validada cientificamente e já utilizada no Brasil há mais de uma década. As operadoras devem, portanto, autorizar sua realização, especialmente quando os códigos próximos - como os de colonoscopia e mucosectomia - não contemplam a complexidade do caso.

Negativa abusiva e os Direitos do consumidor

A legislação é clara quanto à responsabilidade das operadoras de saúde em garantir o atendimento adequado. A negativa de cobertura de um procedimento essencial, prescrito por médico assistente, viola o CDC e o princípio da dignidade da pessoa humana. Além disso, a resolução normativa 566 da ANS estabelece prazos máximos para a realização de internações eletivas (21 dias úteis), e ultrapassá-los sem dar a autorização configura negativa tácita.

Nos casos de ausência de médicos habilitados na rede credenciada, como ocorre frequentemente com a ESD, o plano de saúde deve reembolsar integralmente o atendimento fora da rede por cirurgião particular, como previsto na lei 9.656/98.

Liminares judiciais e seu impacto na preservação da vida

A concessão de liminares em casos envolvendo a cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde é uma ferramenta crucial para assegurar o Direito à saúde e preservar a vida do beneficiário. A rapidez proporcionada por essas decisões é, muitas vezes, a única forma de garantir que o paciente receba o tratamento necessário antes que sua condição se agrave, especialmente em situações de urgência, como a necessidade de uma ESD - Dissecção Endoscópica de Submucosa.

Essas medidas vão além de seu papel jurídico, pois concretizam Direitos fundamentais ao mitigar os efeitos das práticas abusivas de operadoras de saúde. As liminares asseguram que o paciente não seja prejudicado por disputas administrativas ou financeiras, reconhecendo a urgência e a gravidade da situação. Em demandas de saúde suplementar, as liminares se mostram indispensáveis, não apenas pela eficácia em assegurar o tratamento, mas também pela proteção imediata da vida e da dignidade do beneficiário.

Decisões judiciais sobre ESD

O Poder Judiciário tem reiterado que o médico assistente tem autonomia para definir o melhor tratamento para o paciente, cabendo às operadoras o cumprimento das indicações. Várias decisões condenam negativas abusivas, reforçando que a ESD, mesmo fora do rol, deve ser autorizada por seu caráter indispensável e menos invasivo. Em muitos casos, há também condenação por danos morais, em razão do sofrimento imposto pela operadora ao paciente.

Conclusão

A recusa em autorizar a ESD demonstra o desrespeito de algumas operadoras ao direito à saúde e à vida. O beneficiário não pode ser penalizado por lacunas administrativas ou econômicas das empresas. Quando houver indicação médica e a operadora negar o custeio, a busca judicial se torna não apenas uma possibilidade, mas uma necessidade para garantir o acesso ao tratamento devido.

Como advogados especializados em saúde suplementar, reforçamos a importância de questionar negativas abusivas e buscar a proteção de direitos garantidos por lei. A luta pelo acesso à saúde é uma luta por dignidade e respeito ao ser humano.