Sobre as regras para as operadoras aplicarem os reajustes dos planos de saúde

Introdução

Análise histórica das ações de reajuste

Reajuste, o que é, o que significa? Sabemos que é um aumento, mas aqui iremos abordar o aumento de mensalidades dos planos de saúde e por que essa adequação está cada vez mais abusiva? Já que é para um equilíbrio do contrato. Ou é só uma compensação financeira pelo uso do beneficiário?

Ouve-se dizer sobre aumentos abusivos de operadoras de planos de saúde desde 2013, mas foi com a pandemia, onde no ano de 2021, não foram estipulados aumentos, e no ano seguinte o assunto virou uma grande dor de cabeça para todos os consumidores.

Direito à saúde e a dignidade humana

De fato, não podemos deixar de lado que as operadoras de planos de saúde são empresas privadas, todavia existe um regramento para essa prática de reajuste. Isto porque a saúde é um direito de todos os cidadãos brasileiros (art. 196, CF/88). Neste sentido a lei 9.6556 de 1998 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde (art. 1° LPS). E ainda temos a ANS a agência reguladora do mercado em prol do beneficiário.

Competência da agência reguladora- ANS

Entretanto, será que a ANS possui o poder - dever de realizar a fiscalização da escalada dos preços a fim de garantir que as operadoras não se utilizem da falta de fiscalização da agência para onerar os consumidores com mensalidades reajustadas sem critérios reais, sob a falsa alegação de equilíbrio financeiro, visando somente o lucro.

Neste contexto, tem duas possibilidades: a operadora x o beneficiário, de um lado temos o pagamento pelo beneficiário e do outro o risco da operadora, ou seja, o beneficiário precisa pagar para usar o plano, mas o risco do negócio deve ser sempre da operadora e não do consumidor.

E por que os beneficiários estão pagando o plano com valor alto para não ter acesso a saúde privada?

Nesse imbróglio o beneficiário, de fato, paga querendo não usar o plano de saúde, mas quando precisará usar, o porquê não tem acesso pleno à saúde privada? Uma vez que a operadora recebe as mensalidades, ela deve assumir o risco do negócio, incluindo o risco de um uso constante. Isto porque, esse é o risco do seu negócio e já previsto isso em contrato com os reajustes anuais e os reajustes da faixa etária, por isso é um risco calculado.

E porque ainda existe uma falta de transparência dos índices aplicados pelas operadoras de planos de saúde? 

E como solucionar? Qual é a competência da ANS neste cenário? Ela, a ANS tem como controlar esse índice aplicado pelas operadoras? Cabe à ANS autorizar reajuste e revisar ouvindo o ministério da fazenda. E cabe ainda articular com os órgãos de proteção do consumidor visando a eficácia da proteção ao consumidor RN 171 de 2008, art. 4°. Isto em acontecido?

Mas o que sabemos é que esse mercado não está sob controle de fiscalização, a prova disso e que no ano de 2022 tivemos um reajuste com aumento histórico, de um índice vindo da própria agência reguladora a ANS.

Aspectos técnicos e jurídicos das ações de reajuste

Base legal

No entanto, para que as operadoras de planos de saúde, consigam de fato precificar as suas mensalidades, precisam ter uma base de custo x risco x cobertura bem definidos e claros. Por isso fala-se tanto em equilíbrio econômico contratual que uma dessas vantagens está estabelecida pela própria legislação, onde prevê o reajuste para o equilíbrio financeiro, mas devem ser vantagens mútuas para ambas as partes (princípio da equidade, art. 51, CDC).

O que não pode acontecer é uma das partes dentro desse sistema mútuo ter vantagens exageradas e a outra não. E é isso que temos visto no dia a dia da população brasileira.

E quando isso acontece é possível levar essa discussão para análise no poder judiciário, isto porque as operadoras de planos de saúde estão limitando quantos aos esclarecimentos sobre os aumentos. E não estão demonstrando os cálculos atuariais, não estão especificando com detalhes os cálculos financeiros que embasaram os reajustes em desobediência ao contrato pactuado entre as partes (princípio da transparência, art. 4°, CDC).

E fica a seguinte indagação: O reajuste aplicado de fato mantém a função social do contrato? (Art. 187°, CDC).

Impactos econômicos e sociais dos índices abusivos

Tornando assim um sistema totalmente desproporcional e colocando em risco o acesso à saúde dos 51 milhões de beneficiários do plano de saúde, esse novo recorde de beneficiários foi alcançado em setembro de 2024.

Os reajustes anuais devem estar dentro de um sistema mutuário para equilibrar essa balança, a grande questão para o desequilíbrio dessa balança é a falta de clareza por parte das operadoras, em relação aos índices de reajuste aplicados.

E por isso, as pessoas mais idosas e os beneficiários que mais utilizam os planos de saúde, como as pessoas com deficiência, os autista são os beneficiários que mais estão sofrendo com esse reajuste abusivo sem a clareza dos índices aplicados, com impacto diretamente na sua saúde.

Estamos vivenciando momentos de uma prática mercadológica abusiva e ilegal onde as operadoras de planos de saúde não têm interesse contratual em beneficiários que precisam de fato do plano de saúde.

A ordem econômica (art. 170 CF/88) existe para assegurar a existência digna em prol da saúde e não em detrimento da saúde das pessoas. O beneficiário não pode assumir o risco do negócio que é da operadora de plano de saúde.

Assim sendo, é possível rever todas as cláusulas do contrato no poder judiciário, ainda mais em contratos coletivos por adesão (art. 54°, CDC), uma vez que o consumidor apenas adere às cláusulas prontas e esses índices de aumento não estão claros no ato de contratação do contrato de adesão.

Conclusão: O caminho para a defesa dos beneficiários dos planos de saúde

Por isso a importância da análise contratual e o estudo de viabilidade diante da particularidade de cada caso concreto. É o que vai definir essa análise contratual e a data da contratação do plano de saúde e não sendo comprovado os índices aplicados. Possibilitando assim, a revisão e a permanência do beneficiário no plano de saúde pagando um valor justo e correto, impedindo o cancelamento do seu contrato e dando-lhe a oportunidade de acesso à saúde privada.

E a manutenção dentro de um plano de saúde está diretamente ligado ao direito de acesso à saúde previsto na CF (art.197 CF/88). Visto que nos últimos dois anos mais de 290 mil planos de saúde foram cancelados por decisões das operadoras de saúde com indicativos de "seleção de risco", uma prática abusiva é vedada pelo CDC (art. 5°, XXXII, CF/88).