Planos de saúde devem cobrir bombas de insulina para diabéticos tipo 1, decide STJ

Em recente decisão, o STJ determinou que operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer bombas de insulina a pacientes com diabetes tipo 1, desde que comprovada a necessidade do equipamento. Essa deliberação representa um marco significativo na jurisprudência brasileira, reforçando os direitos dos consumidores no âmbito da saúde suplementar.

Com isso, o STJ reafirma a importância do direito à saúde como um pilar fundamental do ordenamento jurídico brasileiro. Essa decisão destaca a responsabilidade das operadoras em garantir o acesso a tratamentos eficazes, mesmo que o equipamento ou procedimento não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A seguir, exploraremos os detalhes dessa decisão, seus fundamentos jurídicos e as implicações práticas para consumidores, profissionais do direito e operadoras de planos de saúde.

1. A fundamentação jurídica da decisão

No dia 12/11/24, a 3ª turma do STJ em julgamento relatado pela ministra Nancy Andrighi, analisou o REsp 2.126.466/SP sob duas óticas principais: a eficácia comprovada do tratamento e os limites contratuais impostos pelas operadoras de planos de saúde. A decisão é um exemplo emblemático da prevalência dos direitos fundamentais sobre as limitações econômicas ou contratuais das operadoras.

1.1. Direito à saúde e dignidade humana

A CF/88 assegura, em seu art. 196, que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. No contexto dos planos de saúde, a legislação infraconstitucional, especialmente a lei 9.656/98, impõe às operadoras o dever de garantir aos beneficiários tratamentos adequados para a manutenção da saúde, com respeito à dignidade da pessoa humana.

1.2. Rol da ANS: Taxatividade ou exemplificação?

Um dos pontos mais discutidos em casos semelhantes é a natureza do rol da ANS. Embora muitos entendam que ele estabelece o mínimo obrigatório, o STJ vem reiterando que sua função não é excludente, mas indicativa. Assim, tratamentos fora do rol podem ser exigidos judicialmente, desde que estejam respaldados por prescrição médica fundamentada e evidências científicas que comprovem sua eficácia.

No caso analisado, a bomba de insulina não consta do rol de procedimentos obrigatórios, mas a relatora enfatizou que a exclusão não significa que o tratamento possa ser negado, especialmente quando comprovada sua imprescindibilidade.

2. Aspectos técnicos e científicos da bomba de insulina

As bombas de insulina são sistemas avançados de infusão contínua do hormônio, projetados para simular o funcionamento do pâncreas humano. Elas permitem maior controle sobre os níveis de glicose no sangue, reduzindo significativamente o risco de complicações graves associadas ao diabetes, como insuficiência renal, neuropatia e retinopatia.

2.1. Benefícios comprovados

• Eficiência no controle glicêmico: Estudos apontam que pacientes que utilizam bombas de insulina apresentam menor variação nos níveis de glicemia, diminuindo episódios de hipoglicemia severa.
• Melhor qualidade de vida: Reduz a necessidade de múltiplas injeções diárias, proporcionando maior conforto ao paciente.
• Custo-benefício a longo prazo: Embora o equipamento tenha um custo inicial elevado, ele reduz internações e complicações, gerando economia tanto para o paciente quanto para os planos de saúde.

2.2. Classificação pela Anvisa

A Anvisa classifica a bomba de insulina como um "produto para a saúde", o que reforça sua adequação como instrumento médico essencial e não como um item supérfluo ou de conveniência.

3. Implicações da decisão para consumidores e planos de saúde

3.1. Para os consumidores

Os beneficiários de planos de saúde têm assegurado o direito de recorrer ao Poder Judiciário quando a operadora negar a cobertura de tratamentos indispensáveis. Nesse sentido, a decisão do STJ serve como precedente importante, consolidando o entendimento de que as cláusulas limitativas dos contratos de saúde não podem inviabilizar o acesso a tratamentos médicos prescritos.

3.2. Para as operadoras

As operadoras de saúde devem repensar suas políticas de exclusão contratual e revisão de procedimentos. A negativa infundada de cobertura pode resultar em condenações judiciais, incluindo o pagamento de danos morais e materiais, além de desgastes à imagem da empresa.

3.3. Precedentes relevantes

• REsp 1.735.643/SP: Reconhecimento da abusividade em cláusulas que excluem tratamentos essenciais.
• Tema 106/STJ: Definiu que tratamentos fora do rol da ANS podem ser obrigados judicialmente, desde que atendam a critérios técnicos e médicos.

4. Impactos econômicos e sociais

A decisão do STJ equilibra dois interesses conflitantes: de um lado, a proteção da saúde e da vida; de outro, a sustentabilidade financeira do setor de saúde suplementar. No entanto, a jurisprudência tem mostrado que o interesse financeiro não pode prevalecer sobre a vida humana. Além disso, ao prevenir complicações graves, a cobertura da bomba de insulina pode reduzir custos gerais, beneficiando todas as partes envolvidas.

5. Orientações para beneficiários de planos de saúde

Diante dessa decisão, é fundamental que os beneficiários de planos de saúde estejam atentos aos seus direitos. Caso haja indicação médica para o uso de bomba de insulina e a operadora negue a cobertura, o paciente pode buscar respaldo jurídico para garantir o acesso ao tratamento necessário. A decisão do STJ fortalece a posição dos consumidores, assegurando que tratamentos eficazes e necessários sejam disponibilizados, independentemente de estarem listados no rol da ANS.

6. Conclusão: O caminho para a defesa dos direitos dos pacientes

O reconhecimento do direito à cobertura da bomba de insulina pelo STJ reforça o papel do Poder Judiciário como guardião dos direitos fundamentais. Pacientes e familiares que enfrentam a resistência de operadoras de planos de saúde devem buscar orientação jurídica especializada para assegurar seus direitos e garantir o acesso aos tratamentos necessários.

Esse caso é um lembrete claro de que o direito à saúde não é apenas um princípio constitucional, mas uma garantia prática que deve ser efetivada. Diante de negativas de cobertura, o apoio de advogados especializados pode fazer toda a diferença para a preservação da saúde e da dignidade dos pacientes.