Prontuário médico: Como proteger o médico de riscos jurídicos

O prontuário médico é um documento único, com caráter sigiloso, legal e científico, que reúne informações essenciais sobre a saúde do paciente e os cuidados prestados. Ele serve como ferramenta de comunicação entre os profissionais de saúde, garantindo a continuidade do atendimento. Além de seu papel clínico, o prontuário possui grande relevância jurídica e sua ausência, má elaboração ou preenchimento inadequado pode resultar em consequências legais e éticas significativas.

O prontuário é fundamental para ambas as partes envolvidas na relação médico-paciente. Para o médico, comprova a boa conduta profissional e o cumprimento do dever informacional, servindo como elemento de defesa em ações judiciais, especialmente em casos de suposto erro médico.

Requisitos de validade

Para garantir sua efetividade jurídica, o prontuário deve observar os seguintes requisitos:

1. Autenticidade: Cada registro deve conter identificação do médico (CRM/RQE), data, hora e assinatura.
2. Integridade: Os dados devem ser registrados sem rasuras, em ordem cronológica e com caneta permanente.
3. Legibilidade: A escrita deve ser clara, de modo que seja compreensível tanto para outros profissionais quanto para o próprio paciente, em conformidade com o art. 87 do código de ética médica.

Estrutura e componentes

O prontuário pode ser físico ou eletrônico, mas deve incluir os seguintes documentos:

• Ficha de identificação do paciente;
• Ficha de anamnese, contendo queixas, antecedentes, exames físicos e complementares, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo (CID);
• Evolução diária e prescrições médicas;
• Relatórios específicos, como fichas anestésicas, descrição cirúrgica, termos de consentimento e relatórios de alta ou óbito.

Nos casos de prontuários eletrônicos, é necessário atender aos requisitos da lei 13.787/18, como a utilização de certificação digital ICP-Brasil e o armazenamento em sistemas seguros

Entrega do prontuário

O paciente ou seu representante legal possui o direito de acessar ou solicitar cópias do prontuário médico, sendo proibida a recusa injustificada por parte do profissional ou da instituição, conforme dispõe o art. 88 do código de ética médica. Para efetuar a entrega, é indispensável que haja uma solicitação expressa e por escrito do paciente. Recomendo, ainda, a formalização desse processo por meio de um recibo devidamente assinado.

A entrega deve ser realizada mediante identificação adequada do solicitante, podendo ser requerida a apresentação de procuração com firma reconhecida em caso de terceiros. O STF reafirmou que o acesso a prontuários médicos, por outras pessoas, exige autorização judicial, exceto quando houver consentimento expresso do paciente.

1. Pacientes internados e inconscientes

O sigilo médico é um princípio fundamental, mas existem situações que demandam flexibilidade, conforme o parecer CRM-MG 34/22:

Se um paciente internado e inconsciente tiver o prontuário solicitado por um familiar, o hospital não deve recusar a entrega, desde que seja ao representante legal, conforme disposto no art. 88 do código de ética médica.

Caso o familiar possua uma procuração pública com poderes gerais para gerir atos da vida civil, se não especificar a solicitação do prontuário médico, o documento só pode ser entregue mediante solicitação expressa do paciente.

Nos casos em que não há representante legal ou procuração válida, recomenda-se a entrega apenas ao curador (nomeado através de ação judicial).

2. Pacientes falecidos

O acesso ao prontuário de pacientes falecidos deve ser garantido, seguindo as seguintes diretrizes:

É necessário comprovar documentalmente o vínculo familiar e respeitar a ordem de vocação hereditária. O cônjuge ou companheiro sobrevivente tem prioridade, seguido dos sucessores legítimos em linha reta ou colaterais até o quarto grau, na ausência dos primeiros.

3. Menores de idade

O acesso ao prontuário de menores pode envolver conflitos entre os pais. Nessas circunstâncias, a liberação pode depender de decisão judicial para evitar o uso indevido das informações.

Consequências do mau preenchimento

Preenchimentos incompletos, rasurados ou ilegíveis podem gerar graves implicações. O médico pode ser responsabilizado através de um processo ético por infração ao art. 87 do código de ética médica.

E a ausência de informações ou erros nos registros pode levar à responsabilidade civil por danos e inversão do ônus da prova.

Exemplos judiciais mostram que o preenchimento correto pode eximir médicos e instituições de responsabilidade. Por outro lado, falhas podem resultar em condenações por erro médico e em indenizações.

O prontuário médico é mais do que um simples documento clínico; é uma peça-chave na prática ética e responsável da medicina. Seu correto preenchimento e gestão protegem tanto médicos quanto pacientes, prevenindo litígios e assegurando direitos.

Para garantir conformidade com as normas legais e éticas, é sempre recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde.