As fraudes na saúde suplementar

Argumentos iniciais... 

Neste singelo trabalho, será analisada a questão do impacto das fraudes na saúde suplementar e aquilo que pode ser feito para combater este crescente fenômeno em nossa sociedade. 

No momento em que se busca prejudicar alguém em benefício próprio, através de atitudes ilícitas e até mesmo, que não condizem com a ética, está se cometendo fraude, vale frisar.  

Logicamente que não será possível esgotar as considerações atinentes à dicotomia "impacto das fraudes x combate aos atos fraudulentos", mas será pertinente a exposição das práticas ilícitas e alertar para o que pode ser feito, tanto em nível extrajudicial quanto na seara da judicialização da saúde privada, que tanto vem sofrendo com as demandas predatórias, inclusive. 

Os efeitos de tais impactos podem atingir a saúde dos beneficiários do setor, bem como todo o aparato estrutural e tecnológico da saúde suplementar, fatos estes que incluem: prejuízos econômicos diversos; aumento dos prêmios como consequência lógica de mercado; cancelamento dos contratos pela falta de condições de pagamento; transferência de vidas carentes de atendimento assistencial para o SUS - Sistema Único de Saúde. 

Registre-se que o desperdício de capital gerado pelas fraudes seria investimento em tecnologia, ampliação da rede e na melhoria da qualidade (em geral) dos serviços oferecidos aos usuários.  

Será iniciado, assim, um breve detalhamento do estudo anunciado nesta suscinta apresentação. 

1 O modo de agir 

O fraudador possui conhecimento da operação da empresa que será objeto da fraude (no caso, a operadora/ seguradora de saúde, o nosocômio...). Ter conhecimento da atividade é ter a ciência das falhas nos fluxos, de quais são os sistemas de controle e se há, ou não, qualificação dos profissionais envolvidos. Esta informação foi obtida, através de método científico desenvolvido pelo pesquisador, doutor em administração, na PUC/SP, Renato de Almeida dos Santos (Entrevista...2022). 

Se faz necessário ainda, a habilidade do fraudador, na operação. Não havendo a competência para a execução do ato fraudulento, fraude não existirá. É preciso que o sistema a ser fraudado seja operado por quem tem a qualificação necessária para tanto (Entrevista...2022). 

Conhecer o sistema é imprescindível portanto, em conformidade com a pesquisa acima citada, realizada por profissional renomado. E tendo a completa noção da operação local, tal fato permite que a atitude de má-fé e imoralidade, antiética, não seja, necessariamente, contrária à lei. 

Então é possível que a fraude aconteça de dentro de uma operadora/ seguradora de saúde (por meio de colaboradores de má-fé), de um hospital, podendo ser ainda, um paciente quem comete o ato ilícito, ou o fornecedor/ prestador de serviços do plano de saúde (ou uma pessoa jurídica fora da rede credenciada), ou mesmo o corretor, que vende os serviços assistenciais (que intermedia a formalização do contrato assistencial). 

São várias as práticas. Eis algumas: falsificação de comprovante de pagamento de supostos exames e consultas para fins de reembolso indevido (e portanto, configuração de enriquecimento ilícito, em consonância com o art. 884, do CC); omissão de informações sobre doenças preexistentes, quando da contratação do plano, no momento em que se realiza a declaração de saúde, no qual se informa para a operadora/ seguradora, o histórico clínico do usuário; empréstimo de carteirinha do convênio para o terceiro utilizar o serviço; estímulo à judicialização, cuja prática leva à captação indevida de clientes para o advogado; criação de falsas pessoas jurídicas, para facilitar a formalização do plano coletivo empresarial... 

Vale o registro de alguns casos, cujas fontes podem ser citadas, de modo a demonstrar a transparência das informações. Pertinente falar sobre estas situações. 

Algumas unidades de saúde solicitam para os beneficiários dos convênios assistenciais, a carteirinha, login e senha, sob o pálio argumento referente à eventual necessidade de realização do reembolso assistido. A senha é de uso pessoal do beneficiário do plano, além de ser intransmissível. Quem o faz, faz errado. Coaduna com o ato ilícito. Explica-se (juíza...2023). 

É que, ao realizarem tal atividade, os estabelecimentos estariam envolvidos em esquema de adulteração de quadro clínico e solicitações de reembolso pelos valores máximos da tabela contratual, sem que, sequer, tenha havido o desembolso. Tais clínicas e laboratórios foram impedidos, por ordem judicial, a continuarem com tais atitudes fraudulentas (juíza...2023). O processo é público (processo 1054494-80.2023.8.26.0100).   

Ato contínuo, segue o próximo exemplo prático.  

Em recente debate nos trabalhos do CN, em maio deste ano, o deputado Federal Celso Russomano expôs que clínicas de saúde estariam pagando os convênios dos menores autistas, para que os pais e mães realizassem os tratamentos das crianças naquelas unidades de saúde, estabelecimentos estes que não faziam parte da rede referenciada das operadoras/ seguradoras de saúde, sendo altíssimos os valores dos tratamentos cobrados aos planos. (cancelamento...2024). 

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Artigo originariamente publicado no Portal JurisHealth, da Plataforma do IESS.